来源：中华肝脏病杂志
作者：郝新樊蓉郭亚兵侯金林
摘要
肝细胞癌（HCC）的综合管理是一个全程、动态和个体化的过程。如何科学地确定肝癌高危/极高危人群、制定分层的监测方案，是早发现、早诊断和提高HCC总体生存率的关键环节。基于HCC风险预测模型、极早期预警标志物和早期筛查工具，精准识别高危/极高危人群，医院和社区筛查，医院社区一体化的“金字塔”HCC筛查模式，对HCC高危人群及患者实行跨学科科学管理和治疗，最终降低肝癌相关死亡率。
正文
世界卫生组织年5月发布的有关全球病*性肝炎的防治战略，提出在年将病*性肝炎相关死亡率降低65%[1]。肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是导致病*性肝炎患者死亡最主要的原因之一。因此，如何提升HCC的早诊率，降低死亡率是实现世界卫生组织宏伟目标的关键。年1月，中国国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，目前HCC位居恶性肿瘤发病谱第4位，恶性肿瘤致死人数排名第2位。由此可见，尽管我国HCC的诊疗效果近年来取得较大进步，但年龄标准化后患者的总体5年生存率未见显著提升，仅14.1%[2]，我国肝癌防治事业，亟待进一步有效应对。医院社区一体化“金字塔”肝癌筛查管理模式（图1），有助于提高我国肝癌早诊率，最终降低肝癌相关死亡率。
我国HCC的发病主要与乙型肝炎病*（HBV）、丙型肝炎病*（HCV）感染、长期大量饮酒、代谢相关脂肪性肝病以及*曲霉*素长期暴露等有关[3]。多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并代谢相关脂肪性肝病，合并2型糖尿病或代谢综合征等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生。特别是，任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，是筛查的重点监测人群。我们应充分认识到，慢性乙型肝炎患者采用核苷（酸）类似物（NAs）或聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）抗病*治疗，慢性丙型肝炎患者采用口服抗病*药物治疗并获得持续病*学应答，可降低HCC风险，但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，获得病*学应答后仍需按筛查流程监测HCC的发生。
本期《中华肝脏病杂志》的“肝癌早期诊治”重点号特邀相关领域专家学者围绕当前肝癌的早期诊断、筛查和治疗专题进行研讨与撰写一系列文章。来自医院的侯金林教授和孙剑教授、中国医院的窦晓光教授、上海交通大医院的谢青教授、医院尚佳教医院的*燕教授分别就创建肝癌预防筛查及管理全新模式、HCC早期实验室及影像学诊断研究、HCC药物与免疫治疗等多个问题进行深入讨论。以期通过组织此次专题，能够加深读者对HCC相关诊疗领域的认识，激发对该领域研究的兴趣，并促进多学科合作。
一、个体化HCC筛查提高HCC早诊率
肝癌的预后与诊断时的分期密切相关，巴塞罗那分期（BCLC）0期及A期的肝癌患者，接受肝切除术后，5年生存率分别达86.2%及69.0%[4]。中国大陆地区诊断HCC时60%以上的患者已处于中晚期，中位生存时间小于12个月。肝癌早诊的实现取决于在全民普及肝癌早期筛查策略。定期筛查是提高肝癌早诊率，降低死亡率的最经济有效的方法。然而，由于我国慢性肝病患者基数庞大，各地卫生医疗资源分布极不均衡，目前尚未全面普及肝癌筛查工作。肝癌的筛查与监测迫切需要制定顶层设计的国家公共卫生计划，医院和社区人群中进行筛查，医院社区一体化“金字塔”HCC筛查模式，发现HCC高风险的患者，并使患者加入到HCC的终生监测计划，实现HCC的早诊、早治，从而降低肝癌相关死亡率和总体肝病相关死亡率。
目前全球范围内已建立多个HCC的风险预测评分系统，利用这些评分系统，可有助于筛选出HCC高危人群进行密切监测。尽管这些评分系统大部分都在另一独立队列中得到验证，且预测3～10年HCC发生的阴性预测值可达到95%以上，但需要注意的是这些HCC风险预测评分系统大部分都是基于未接受抗病*治疗患者的人群所建立，病因（例如，HBV或HCV等）相关指标在评分系统中占据较高权重，在当前抗病*治疗广泛应用的时代，使用该评分系统可能无法准确地预测远期HCC发生风险。针对该问题，医院团队依托国际合作网络，创建并验证了一种可适用于各种肝病、不同种族的HCC发生风险的预测模型（aMAP评分）。aMAP评分由患者的年龄、性别、血小板、白蛋白和总胆红素这5项常见检验指标构建而成，将患者的肝癌发生风险综合评分分为0～分，并将其区分为：低风险组（0～50分）、中风险组（50～60分）和高风险组（60～分）[5]。研究进一步将来自不同国家及地区，包括中国、欧洲国家、日本的全球11个队列的例患者，运用aMAP评分进行肝癌危险分组分析，aMAP低、中、高风险组比例分别为44%、38%与18%，在此基础上，进一步对江西于都县例慢性肝病患者数据分析，结果显示，aMAP低、中、高风险组比例分别为52.6%、29.0%与18.%[6]。根据以上研究结果，aMAP评分可使44.0%～52.3%低危人群避免采取与高危人群无差异化的肝癌筛查策略。然而，全球队列所招募的患者医院，医院较重、具有较多基础疾病，可能导致中、高风险组人群分布较多。“于都研究”补充了来自基层的数据，因此，综合我们的系列研究结果，我们医院医院，运用aMAP评分可准确预测HCC发生风险，并使接近一半或超过一半的极低风险人群（年HCC发生率低于0.2%）免于频繁筛查，从而显著减轻患者经济负担，节省医疗资源。若将aMAP肝癌风险评分进一步推广至国内社区范围，低风险人群这一比例范围预计会更高。识别肝癌发生低风险人群，将医疗资源更多集中于中、高风险组人群，使社区肝癌筛查工作简便、经济、有效和精准。
二、HCC早期筛查技术
1.HCC筛查工具和方案：
目前临床上，甲胎蛋白（AFP）仍为筛查早期HCC的首选血清学指标，最新研究表明AFP与脱-γ-羧基凝血酶原[des-γ-carboxyprothrombin，DCP，又称异常凝血酶原（PIVKA-II）]和甲胎蛋白-L3（AFP-L3）联合检测，可提高早期HCC的诊断率。特别是血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测PIVKA-II和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率。
常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影像学手段，可发现2cm的肿瘤及结节。超声联合AFP被很多国家的指南推荐作为高危人群肝癌的筛查最普及的方法[7]。超声可较灵敏地发现肝内占位性病变，准确区分囊性或实质性病变，对于直径2cm、2～3cm、4～5cm和5cm的肝癌，US诊断的灵敏度分别为39%～65%、76%、84%和90%。超声造影有助于鉴别诊断各种肝脏占位性病变的性质，提高超声诊断肝癌的灵敏度和特异度。尽管肝脏超声是目前最常用的HCC筛查手段，但也存在检出率较低的不足。既往研究显示，超声对于HCC检出的敏感性为84%，其中对于早期HCC的敏感性仅为47%。此外超声容易受到检查者经验、手法和细致程度的影响，也受患者肥胖的影响。
肝脏电子计算机断层扫描（