年05月10日，由中国医药教育协会主办，百时美施贵宝公司赞助的“IO云端对话”胸部肿瘤网络论坛顺利举行。会议借助医者纵横多学科平台在四川、重庆、云南、陕西、新疆和宁夏同步直播进行。医院闫小龙医院向旭东教授担任会议主席，特邀演讲嘉医院廖虎教授、空*医院倪云峰教授、医院冷雪峰教授和新疆医院赛福丁柯尤木教授，讨论嘉医院唐小*教授、医院马千里教授、医院马云帆教授、医院牟云飞教授、和西安医院吴齐飞教授。
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专题分享一早期NSCLC治愈之路，新辅助免疫治疗临床应用探索
医院（视频00：03：35）
首先，由医院廖虎教授为大家带来题为“早期NSCLC治愈之路，新辅助免疫治疗临床应用探索”的专题介绍，主要内容如下：
以手术为主的早期肺癌患者术后5年复发率高达30-55%。
即使NSCLC患者接受了完全性切除手术，但30%-55%的患者会出现疾病复发并死于疾病。
远处转移是肺癌术后复发的最常见模式。
围手术期治疗是改善早期NSCLC手术患者预后的治疗选择。
可切除的NSCLC新辅助化疗5年OS率仅提高约5%。
新辅助免疫治疗在机制上优于化疗，可带来更多获益。
相关研究：
NADIM：首个发表的评估新辅助纳武利尤单抗+标准化疗用于ⅢA期NSCLC的研究；
NADIM研究36及42个月PFS率保持一致提示半年内无患者出现疾病进展；
CheckMate：目前首个也是唯一以免疫疗法为基础的NSCLC术前治疗方案；
早期肺癌治愈希望：欧狄沃+化疗中行根治性手术的患者近1/3获得pCR；
不同分期，组织学及PD-L1分层，欧狄沃+化疗都能带来一致获益；
ORR和影像学降期，新辅助欧狄沃+化疗明显优于新辅助化疗；
主要终点EFS：新辅助欧狄沃+化疗vs化疗显著改善EFS获益；
EFS亚组分析：欧狄沃+化疗在大多数亚组中都显示出获益优势；
基于基线欧狄沃组无论ⅠB-ⅢA期EFS都获益，ⅢA期获益更显著；
欧狄沃组无论PD-L1表达EFS都获益，PD-L1≥1%更显著；
欧狄沃组PD-L1表达阳性的EFS都获益，≥50%获益更显著；
无论组织学分型，欧狄沃组EFS都获益，非鳞癌获益更显著；
基于pCR状态的EFS探索性分析提示pCR与EFS密切相关；
达到ctDNA清除或可提示pCR或EFS获益；
手术治疗结局证明在化疗基础上联合NIVO不会增加手术难度；
次要研究终点OS期中分析显示出欧狄沃组获益趋势；
化疗组2年57%近一半复发或死亡，欧狄沃组2年76%，较化疗降低了47%近一半的复发风险；
EFS2HR值更低提示欧狄沃组治疗靠前使用可能会更有获益优势；
欧狄沃+化疗不良反应与既往研究相似，安全可控；
CheckMate：FDA批准欧狄沃?联合化疗用于特定可切除非小细胞肺癌成人患者新辅助治疗。
NCCNNSCLC指南年第三版主要更新：将欧狄沃与含铂化疗增加到新辅助全身治疗。
总结
欧狄沃围手术期新辅助免疫治疗给予早期NSCLC患者带来治愈的希望
NADIM研究：新辅助欧狄沃+化疗用于可切除Ⅲ期NSCLC，在接受治疗人群3年PFS和OS率分别为91%和81%；
CheckMate：
目前首个也是唯一以免疫+化疗的NSCLC术前治疗方案；
根治性手术患者约1/3获得pCR，较化疗组10倍获益；
欧狄沃+化疗不影响后续手术可耐受且未增加术后并发症；
同时也可以给到患者EFS获益HR=0.63P=0.，及OS生存获益的趋势；
基于CheckMate研究结果，NIVO+化疗可作为可切除NSCLC患者新的标准治疗。目前，该研究方案已获得FDA批准用于新辅助治疗肿瘤≥4cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC成人患者。
专题分享二：食管癌免疫治疗进展
空*医院（视频00：30：00）
第二个是由空*医院倪云峰教授分享的题为“食管癌免疫治疗进展”的专题介绍，主要内容如下：
食管癌的流行病学和治疗现状
食管癌为全球第七大癌症，中国为食管癌大国。
食食管癌患者整体5年生存率不足20%，存在大量未被满足的临床需求。
管癌分为食管鳞癌（ESCC）和食管腺癌（EAC），亚洲90%的患者为ESCC患者。
食管癌治疗正全面进入免疫治疗时代。
食管癌免疫治疗多个Ⅲ期研究取得阳性结果。
食管癌一线免疫治疗研究进展
IO+化疗IO+IO
CheckMate：Nivo+Ipi/Nivo+化疗用于晚期一线ESCC。
CM：Nivo+化疗组PD-L1≥1%和ITT人群显著改善OS；
Nivo+化疗vs化疗显著改善PFS，提高ORR；
CM：Nivo+Ipi组PD-L1≥1%和ITT人群显著改善OS；
Nivo+Ipi组PD-L1≥1%和ITT人群均DOR更长；
Nivo+化疗/Nivo+Ipi两组无新的安全性信号；
CheckMate：纳武利尤单抗联合方案一线治疗晚期食管鳞癌的PRO结果；
CheckMate：Nivo+ipi/化疗均有改善趋势；
至确诊恶化时间：各组之间FACT无显著性差异；
FACT-EGP5（副作用）NIVO+IPI显示更少受副作用影响；
Nivo+化疗/Nivo+Ipi或将成为晚期ESCC一线治疗新标准：
与单纯化疗相比，纳武利尤单抗+化疗或伊匹木单抗一线治疗晚期ESCC患者，在肿瘤细胞PD-L1≥1%和全部随机化患者中均表现出具有统计学差异和临床意义的OS获益。并且无新的安全性信号。
免疫联合化疗，双免（NIVO+IPI）一线治疗晚期食管癌，未影响患者生活质量，且双免方案治疗的患者受副作用困扰相对更少。
CheckMate有望建立纳武利尤单抗+化疗或伊匹木单抗一线治疗晚期ESCC患者的标准治疗地位。
晚期食管癌一线治疗Ⅲ期研究概览：
食管癌辅助免疫治疗研究进展
年之前，局晚期食管癌缺乏标准的辅助治疗方案。
年CSCO食管癌诊疗指南中的术后辅助治疗中仅推荐腺癌进行辅助化疗，且无标准方案。
辅助（放）化疗的长期获益有待进一步验证，耐受性有待提高。
纳武利尤单抗是首个在新辅助放化疗EC/GEJC切除术后，DFS较安慰剂显示出统计学显著且具有临床意义改善的辅助治疗。
复发或死亡风险降低33%，中位DFS翻倍；不论组织学分型、有无淋巴结转移、肿瘤ypT分期等均观察到DFS一致获益；
改善DMFS（延长12.8个月，HR=0.71）；
纳武利尤单抗辅助治疗，患者安全耐受良好，且QoL有改善趋势。
Checkmate是EC/GEJC患者手术切除后辅助治疗的首个突破，有望建立纳武利尤单抗辅助治疗的标准地位。
NCCN指南推荐纳武利尤单抗作为EC/GEJC术后辅助治疗的首选方案。
基于食管癌免疫治疗临床研究进展，CSCO食管癌指南更新。
总结
食管癌发病率高预后差，当前治疗方案仍难以满足患者生存需求。
随着ATTRACTION-1研究的开展，食管癌治疗全面进入免疫治疗时代，长期随访证实免疫单药在后线患者的长生存疗效。
IO+化疗及IO+IO用于晚期食管癌一线治疗疗效得到证实，免疫治疗前移已成未来趋势。
CheckMate：在肿瘤PD-L1阳性的患者与所有随机人群中，Nivo联合低剂量Ipi或化疗对比单纯化疗均显示出了具有统计学差异与临床意义的总生存期善，且未出现新的安全性信号，Nivo+低剂量Ipi安全有效。
不同模式有不同特点：IO+化疗，高ORR；IO+IO，DOR更佳。
辅助免疫治疗疗效已获证实并成为新标准。
CheckMate：首个证实免疫辅助治疗显著提高生存获益的Ⅲ期临床研究。纳武利尤单抗可显著延长DFS，降低33%的疾病复发或死亡风险，且安全性可控。
病例分享一：免疫新辅助治疗可切除NSCLC患者一例
医院（视频01：00：16）
第一个病例是由医院冷雪峰教授分享一例因“右侧额叶胶质母细胞瘤（WHOIV型）术后，术后放化疗后，发现肺部结节3月余”于入院就诊的51岁男性患者病例。具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者，男性，51岁。因“右侧额叶胶质母细胞瘤（WHOIV型）术后，术后放化疗后，发现肺部结节3月余”于-11-17收入我科。
-09-16胸部CT：示右肺下叶前基底段不规则形状软组织肿块，考虑肺癌可能性大。
-09-18病理报告：示查见异型上皮细胞，倾向非小细胞肺癌。
-09-26病理补充报告：示低分化鳞状细胞癌。
家族史：无特殊。
入院诊断：右肺下叶鳞癌。
辅助检查
胸部CT（-11-11）：1.右肺下叶前基底段软组织肿块，最大截面约3.4*4.4cm，肿块与邻近肺门血管分界不清，对比-09-16旧片，明显增大。2.纵隔内及右肺门见稍大及增大淋巴结，隆突下及右肺门区病灶较前稍增大。
超声检查（-11-10）：胆囊息肉样病变。
全身显像（骨骼）（-11-11）：全身其余骨骼未见明显代谢异常特征。
诊断及分期
1.右肺下叶鳞癌（cT2bN2M0，ⅢA期）。
2.右侧额叶胶质母细胞瘤术后放化疗后。
治疗经过
-11-20日行“白蛋白紫杉醇+卡铂d1+纳武利尤单抗mgd1”方案治疗。
抑酸、止吐、护肝、补液等辅助治疗。
治疗周期：三周期。
新辅助免疫治疗两周期后随访（-01-17）：右肺下叶前基底段软组织肿块较前基本消退；右肺门区及纵隔小及稍大淋巴结，其中隆突下及右肺门区病灶明显缩小，余部分较前稍缩小、部分较前相似。
术前胸部CT（-03-07）：右肺下叶前基底段少许软组织稍厚影，牵拉邻近斜裂胸膜，较前基本相似。左肺上叶上舌段实性小结节，较前相似。双肺轻度肺气肿征：右肺中下叶及左肺下叶胸膜下散在少许炎性淡片影，较前新增。右肺门区及纵隔内小及稍大淋巴结，较前相似。
手术方案：经科室讨论，于年03月09日在全麻下行“胸腔镜下右肺下叶癌根治术（右肺下叶切除术+系统性淋巴结清扫）”。
术中情况：
术后病理（-03-18）：1.右肺下叶原瘤床广泛取材，查见支气管周围间质纤维组织增生，大量组织细胞聚集，局灶区胆固醇及炭末沉积，部分区细支气管增生或化生伴周围淋巴细胞聚集，局灶区肺泡上皮增生伴轻度不典型性，未见确切活性肿瘤细胞残留，结合临床病史，可符合治疗后改变，病理治疗反应暂评估为完全缓解，请结合临床综合考虑；送检支气管切缘”及“血管切缘”未见确切癌累及；送检“支气管根部淋巴结”1枚及“肺内支气管旁淋巴结”1枚，呈反应性增生。2.1枚，反应性增生。3.3枚，呈反应性增生。4.2枚，呈反应性增生。5.2枚，呈反应性增生。6.2枚，呈反应性增生。
病例小结
专家讨论摘要
1.对于局部晚期的病人，如果没有内科的有效治疗，外科的作用较小，很多患者术后1年会出现复发。免疫治疗的出现改变了这个局面，一半以上的病人在免疫+化疗后能获得比较好的缓解。新辅助免疫治疗后，对手术难度的影响不大。
2.新辅助免疫联合化疗优于免疫单药/化疗单药的疗效。此病例患者在2个周期的新辅助免疫联合化疗的治疗后，达到影像学缓解，术后达到了完全病理缓解。患者的术后辅助治疗应结合放疗科建议考虑是否需要辅助放疗。
3.若肿瘤在治疗之前比较靠近肺门，肿瘤退缩后有纤维化，无论是化疗还是免疫+化疗后会增加手术难度，因此不能说是免疫治疗增加手术难度。
4.术前需要找到可以控制疾病的方法，若患者不能在新辅助治疗中获益，这种情况即使做手术也不能长期获益。新辅助治疗后的手术难度和手术前肿瘤的程度有关。
5.对于中央型的病例，在新辅助免疫+化疗后，肿瘤明显退缩后，在进行手术时建议按照原发病灶来切除病灶。新辅助治疗后各种影像评估是宏观的，无法确定是在病理学或者细胞学上真正的退缩，因此建议按照原来的切缘来做手术切除。
病例分享二：食管癌实践病例分享
新疆医院（视频01：39：20）
第二个病例是由新疆医院赛福丁柯尤木教授分享一例因“进食哽咽1月，上腹痛2周”于入院就诊的57岁男性患者病例。具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者，男性，57岁。
主诉：进食哽咽1月，上腹痛2周。
既往史：2型糖尿病8年，规律用药，自述血糖控制可；睡眠呼吸暂停。
低通气综合征8年，夜晚佩戴呼吸机入睡。
家族史：父母健在，无家族类似遗传病史。
辅助检查
胃镜-07进镜至十二指肠：操作过程顺利。贲门见肿物生长，质脆。胃底、胃体、胃窦、幽门及十二指肠未见异常。
-07-12（食管活检标本）低分化鳞状细胞癌。
免疫组化：CK/6（+），CK7（散在阳性），P40（+），P16（E6H4），P63（+）；
PD-L1（DAKC3实验抗体）（CPS=15，阳性阈值CPS≥1）；
MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），P53（1%+野生型）。
-07-10CT：食管下端至贲门管壁增厚，考虑胃食管结合部癌；食管下段旁及贲门周围、肝门区、腹膜后多发肿大淋巴结，提示转移；肝内见多发低密度灶，部分边缘模糊，增强后轻度强化，较大者位于肝右叶顶部，大小约2.1x1.0cm，考虑转移瘤。
-07-13MRI：1.扫及食管下段至贲门区异常信号，考虑胃食管结合部癌。2.肝内见多发结节及肿块影，呈长T1稍长T2信号，大者为3.6cm×2.6cm×2.5cm，位于S7段，病灶边界不清。
诊断
1.食管恶性肿瘤（低分化鳞癌，CT3N2M1，IV期）；肝继发恶性肿瘤；食管下端、贲门、肝门区淋巴结继发恶性肿瘤；腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤。
2.2型糖尿病。
3.睡眠呼吸暂停低通气综合征。
治疗经过
-07-13、-07-27、-08-12行3周期化疗联合免疫治疗：
白蛋白紫杉醇+奈达铂+纳武利尤单抗。
-09-01CT：食管下端至贲门管壁增厚，较前变薄；肝内见多发低密度灶，较大者位于肝右叶顶部，较前减少、体积缩小。
-08-31、-09-14、-09-29行3周期原方案治疗：
白蛋白紫杉醇+奈达铂+纳武利尤单抗。
-11-03CT：食管下端至贲门管壁增厚，较前变薄；肝内多发转移瘤，部分较前缩小。
患者血小板68×/L↓，化疗药物计量减少75%。
-10-25、-11-15、-12-05：白蛋白紫杉醇+奈达铂+纳武利尤单抗。
胃镜-12月内镜所见：食管：进镜35cm-38cm食管右侧壁呈白色瘢痕样白斑，表面光滑，余食管粘膜光滑，未明显溃疡及占位，齿状线清晰。贲门（40cm）：开闭好，粘膜无殊。
内镜诊断：食管癌化疗后改变。
-02-10CT：食管下端至贲门管壁增厚，较前变薄；肝内多发转移瘤，部分较前缩小。
因持续Ⅰ-Ⅱ度骨髓抑制，以血小板降低为主，故-01-01起给予单药纳武利尤单抗免疫治疗。
骨髓穿刺检查：粒红比例大致正常，铁减少，请结合临床。
肿瘤标志物检查：
治疗回顾性肿抗指标变化：
-04-13CT：食管下端至贲门管壁变薄同前。食管旁及贲门周淋巴结同前，腹膜后未见肿大淋巴结。肝内多发转移瘤较前增大（-02-10），较大者位于肝S5段，大小约2.9×2.4cm。
-04-14于我院介入科行：肝动脉灌注化疗栓塞术。
术中造影见动脉迂曲增粗，肝内可见多发肿瘤染色，边缘不规则，主要由肝右动脉参与供血。
术中用药伊立替康mg溶于载药微球70-um栓塞。
术后患者一般情况良好，无特殊不适。
-05-09门诊肿瘤相关抗原结果：
-05-09门诊肝脏超声：肝内多个大小不等低回声灶，较大者位于肝S右叶，大小约3.6×3.1cm。
治疗回顾
-07-29：食管恶性肿瘤（低分化鳞癌，cT3N2M1，IV期）、肝继发恶性肿瘤、食管下端、贲门、肝门区淋巴结继发恶性肿瘤、腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤。
-07-13到-09-29：6周期化疗联合免疫治疗Q2W白蛋白紫杉醇+奈达铂+纳武利尤单抗。
-10-25到-12-05：3周期化疗联合免疫治疗Q3W白蛋白紫杉醇+奈达铂+纳武利尤单抗。CT：食管下端至贲门管壁增厚，较前变薄；肝内见多发低密度灶，较前减少、体积缩小。
-04-24：肝动脉灌注化疗栓塞术DTACE。CT：食管下端至贲门管壁增厚，较前变薄；肝内多发转移瘤，部分较前增大。
持续Ⅱ度骨髓抑制，以血小板降低为主。
-01-01至今：纳武利尤单抗。
专家观点摘要
1.在我国，由于多种因素的影响，部分患者就诊时已是晚期失去手术机会，对于这部分患者，年食管癌诊治指南给出了化疗联合免疫治疗的标准治疗方案。此病例患者原发病灶和转移病灶均以出现缓解，两周方案在剂量上有所调整，患者骨髓能够耐受。若原发病灶进展，可以考虑局部放疗。
2.此病例患者为食管癌晚期，进行了化疗＋免疫治疗。对于食管癌肝转移患者，应该在全身治疗控制比较好的情况下再进行局部治疗。
3.对于多发转移、分期比较晚的患者一般转内科治疗，使用三周治疗方案较多，此病例患者选择两周方案降低*副反应。病人初始治疗时为多发转移，尤其是肝脏多发转移建议在全身转移治疗有效的情况下，进行局部治疗介入。
4.患者化疗＋免疫效果较好，维持时间较长，下一步治疗可以尝试双免治疗，但要注意肝脏有免疫豁免的可能。双免除了对PD-L1阳性表达患者治疗效果很好，在PD-L1阴性方面也可能会有突出作用。
本次“IO云端对话”胸部肿瘤网络论坛举办的非常成功，医院闫小龙医院向旭东教授的带领下，来自四川、重庆、云南、陕西、新疆和宁夏的医生们聚在一起，分享了2个专题和2个病例，探讨了国内外胸部肿瘤免疫治疗的研究进展，促进了胸部肿瘤诊疗领域的交流与合作，明确了治疗规范，为大家提供了观摩学习的平台和探索的空间。“IO云端对话”将继续为您呈现各位胸部肿瘤治疗领域大咖们最为实战与前沿的临床病例讨论！敬请