肝纤维化

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TUhjnbcbe - 2022/6/10 17:01:00

编者按:年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕,在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。我们将陆续分享区域赛中的优秀病例,与各位同道交流诊疗心得。

本期病例提供者:任海朋单位:医院

病例详情↓↓↓

病例简介

患者,男,61岁

简要病史

.2出现下腹部疼痛,医院行B超检查示:肝脏多发实性占位。

.2.8腹部增强MRI示:肝脏多发转移,脾脏小囊肿,双侧肾上腺增粗,腹膜后小淋巴结。

.2.8盆腔增强CT示:乙状结肠肠壁增厚,考虑恶性,结肠癌可能性大,病变肠周多发小结节,倾向淋巴结转移。

.2.20肠镜检查提示:乙状结肠占位,病理:腺癌。

入院评估

ECOG评分0分,一般情况好,查体无阳性体征。

CEA:ug/l

基因检测示KRAS、NRAS、BRAF均为野生型。

影像资料

PET/CT检查意见:1.乙状结肠近段肠壁增厚伴异常高代谢,考虑为恶性,请结合肠镜进一步明确病理。肠壁旁及邻近肠系膜区高密度小淋巴结,常规及延时显像均未见高代谢,性质待定,请结合临床。腹膜后小淋巴结,未见高代谢,随访。肝多发转移。2.右肺中小叶结节,未见高代谢,胸CT随访。3.脑部未见明显异常代谢征象。胆囊结石/钙化灶。脊柱退变。右6后肋、右髂骨骨岛。多发肝转移(6个病灶)乙状结肠原发灶(强化CT)-2-14结肠镜

诊断乙状结肠腺癌(cT3N+M1a,IVA期,RAS、BRAF野生型)

第1次MDT讨论

如何制定治疗目标及策略?

NCCN指南:治疗目标仍是制定临床决策的首要影响因素。治疗方案应该根据患者的基因状态、寡转移与否进行分组分层分析。

META分析提示:无论原发部位如何,与贝伐珠单抗相比,抗EGFR药物的ORR更有优势

RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者,不管治疗的目标是什么,均应接受抗EGFR治疗

RAS/BRAF野生型右半结肠患者,如果以肿瘤缩小为目标,首先考虑三药±贝伐珠单抗。但是考虑到ORR的结果,双药+抗EGFR单抗依然是选择之一

CSCO指南:初始不可切除转移性结肠癌的治疗,建议全身系统治疗,治疗后评估可否进行局部治疗(原发灶及转移灶)

这例患者是原发灶可切除,转移灶潜在可切除患者,因此根据当时的CSCO指南建议两药联合方案。

潜在可切除的治疗,可根据患者体质情况采取适当的方案。

MDT讨论结果

1.患者乙状结肠癌伴同时性肝转移(Ⅳa期),原发灶评估为可切除,但无出血、穿孔、肠梗阻并发症,肝脏病灶较多,为技术上潜在可切除病灶,复发风险评分(CRS)评分3分,生物学预后不良。建议全身化疗优先,以期最大程度缩小肿瘤,创造手术机会。2.患者一般状态良好,ECOG评分0分,无明显化疗禁忌证,可以耐受较强烈的化疗。3.左半结肠癌,RAS野生型,建议mFOLFOX6+西妥昔单抗化疗;3-4周期后进行疗效评价,重新评估肝转移灶的可切除性,制定后续治疗目标及方案。

实际治疗

转化治疗:mFOLFOX6+西妥昔单抗

疗效评估

3周期化疗后:肝转移瘤PR

3周期化疗后原发灶明显退缩

第2次MDT讨论

下一步治疗策略?

原发灶及肝转移瘤均明显退缩,评价PR。下一步治疗应同期切除?liverfirst?

指南建议

CSCO指南:对于无症状可切除的同时性肝转移患者,建议先化疗,再手术的方案。

手术方案的选择:根据CSCO指南,对于同时性转移性结肠癌的手术选择,取决于影响患者生存和生活质量的主要影响因素。NCCN指南也指出,消融技术可以单独应用或与切除相结合的处理局部病灶。ESMO指南也提出“局部治疗工具箱”,为患者制定合理的局部治疗方案

MDT讨论结果

1.原发灶与肝转移灶均明显缩小,原发灶无症状,肝转移转化为可切除(OMD),因肝转移灶仍较多,建议先处理肝脏。

2.患者初始不可切除肝转移,以化疗为主,局部消融比手术可减少化疗间隔时间。实际治疗

先微波消融处理转移灶,后手术切除原发灶。

.4.7行肝转移瘤微波消融术

疗效评估肝转移瘤消融后

癌胚抗原变化继续原方案化疗。10周期化疗后:复查肠镜:乙状结肠可见3*3cm的溃疡性病变,明显缩小

经化疗及消融治疗后肝脏呈NED状态,原发灶缩小,可R0切除,建议原发灶手术。-8-5腹腔镜辅助结肠癌根治术

术后病理:(结肠)中分化腺癌,局灶侵及深肌层,大部分紧邻浅肌层,溃疡型,面积2cm×1cm,厚0.3cm;

未见明确神经侵犯及脉管内癌栓,周围间质见散在淋巴单核细胞浸润及小灶状钙化,口、肛端,肠系膜,浆膜面切缘净,浆膜面抹片未见肿瘤细胞,淋巴结内见癌转移(肠周2/9、送肠系膜下0/0,肠周淋巴结已重复取材),其中2枚肠周淋巴结伴纤维化及钙化。

病理学分期:ypT2N1bMx。免疫组化:MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。

第3次MDT讨论

讨论临床NED状态,术后病理显示未达pCR,后续如何治疗?

CSCO指南:对于转化治疗成功的患者,建议术后继续完成辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗。

目前的一些研究表明,西妥昔单抗用于维持治疗,可延长PFS实际治疗

完成半年围手术期mFOLFOX6+西妥昔单抗,之后应用卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗

.9.10-.1卡培他滨+西妥昔单抗

.1-.3卡培他滨(疫情原因,西妥昔单抗治疗中断)

西妥昔单抗治疗中断治疗后,肝脏出现新发病灶

第4次MDT讨论

讨论患者单药卡培他滨维持治疗出现疾病进展,下一步治疗?

基础研究表明,抗EGFR治疗再挑战(Rechallenge)策略在mCRC中具有强有力的生物学理论依据的支持

Santini等的II期研究与Tanioka等的回顾性研究提示,西妥昔单抗联合伊立替康的再挑战治疗,DCR可分别达到90%和71%。CRICKET研究:西妥昔单抗联合伊立替康再挑战显著延长RAS/BRAFWT患者的PFS,OS有延长趋势

CAPRI-GOIM研究:RAS野生型mCRC患者进展后继续西妥昔单抗治疗,可延长PFS

RAS/BRAF/PIK3CAwt型患者能从化疗联合西妥昔单抗获益,同时与单纯化疗相比较,显示出更优的无进展生存期,缓解率,和总生存期有获益趋势

需大型,随机,3期研究探讨。即肿瘤进展后,跨线抗-EGFR治疗是可行的;ctDNA监测有助于筛选适合人群

在年ASCO-GI会议上公布的一项中国的II期研究提示,KRAS、NRAS、BRAFVE野生型的不可切除转移性结直肠癌患者,在一线西妥昔单抗治疗疾病进展后继续进行西妥昔单抗二线治疗,西妥昔单抗联合化疗与贝伐珠单抗联合化疗的ORR分别为29.5%和19%,PFS分别为6.9个月和5.7个月。

综上,异时性肝脏寡转移,治疗目标NED,建议西妥昔单抗再挑战+局部消融实际治疗与疗效

.3.12-5.10予西妥昔单抗mgq2w,联合卡培他滨mgbid,d1-14q3w治疗。

患者应用西妥昔单抗治疗皮肤反应最重3度,给予调整西妥昔单抗用药剂量(降低25%),改行西妥昔单抗mgq2w治疗。

患者肝脏S8段转移瘤由18.53mm缩小至9.87mm,总体缩小46.7%,疗效评价为PR。

于.6.1行CT引导下肝转移瘤微波消融术。

此后行卡培他滨mgd1-14+西妥昔单抗mgq2w维持性治疗。

总体来讲,这个病例PFS1达到了37个月。病情进展后,应用西妥昔单抗再挑战加消融治疗PFS2达到了5个月,截止报告时间(.7)患者病情稳定,定期随访中。

治疗体会

1.结肠癌肝转移患者要充分评估原发灶、转移灶的可切除性,积极创造R0切除机会以延长OS。

2.RAS/BRAF野生型肠癌可选用西妥昔单抗维持治疗及进展后的再挑战。

3.全程管理、MDT讨论在结直肠癌的治疗过程中要贯穿始终。

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