北京哪个医院白癜风专科好 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_knowledges.html北京哪个医院白癜风专科好 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_knowledges.html编者按:我国年发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病*治疗的专家意见》建议降低启动慢乙肝患者抗病*治疗的ALT阈值至男30U/L、女19U/L，积极治疗“不确定期”（灰区，GZ）患者，并将年龄阈值调整为30岁。但基于该专家意见是否能有效增加接受抗病*治疗的患者比例有待进一步验证。
近期，首都医科医院的陈新月/郑素*教授团队开展了一项回顾性队列研究，证实基于该专家推荐意见扩大抗病*治疗适应证将显著增加慢性HBV感染者接受抗病*治疗的比例。本研究显示，将接受抗病*的ALT阈值降低至男性30U/L、女性19U/L，在ALT≤40U/L的患者中，将有超过70%的患者需要进行抗病*治疗。并且“灰区”人群（无论年龄大小）以及30岁的免疫耐受期（IT期）和非活动性HBsAg携带状态（IHC）人群，存在显著肝组织损伤（EHI）的比例均更高，证实若降低ALT阈值为男30U/L、女19U/L，将年龄阈值调整为30岁，可以有效筛选出存在EHI的人群，使其尽早接受抗病*治疗，改善远期预后，降低疾病进展风险。
研究结果
本研究为回顾性研究，入组于年1月至年9月在首都医科医院接受肝活检的例慢性HBV感染者，最终纳入例ALT水平持续正常（PNALT）的慢乙肝患者。PNALT定义为在12个月内至少测量2-3次ALT（≤40U/L），每次间隔3个月。EHI定义为肝组织炎症≥2（≥G2）和/或纤维化分期≥2（≥F2）。收集患者完整的临床资料、肝组织炎症和纤维化分期，分析所有数据以研究肝组织的免疫和组织病理学状态，用于探讨扩大抗病*治疗适应证对识别已存在显著肝损伤患者的影响，以期通过适当的抗病*治疗策略，最大限度保证应接受抗病*治疗的人群及时接受治疗。
基线特征
超50%的患者处于“灰区”
例PNALT的慢乙肝患者中，患者多为男性（例,60.5%）、HBeAg阳性（例,57.64%）、中年[38.91岁（16-66岁）]，其中51.3%处于“灰区”（GZ）。根据年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》，其不同免疫状态分布如下：31.12%（例）为免疫耐受期（IT期）；26.52%（92例）为GZ-1期；24.78%（86例）为GZ-2期；17.58%（61例）为非活动性HBsAg携带状态（IHC）患者。
各组患者的HBeAg状态、HBVDNA水平及占比
HBeAg阴性慢乙肝患者的年龄较大，尤其是GZ-2期（中位年龄43.5vs.34.5-40岁，p0.)。
各组患者的中位年龄分布
HBeAg阳性患者的ALT水平显著高于HBeAg阴性患者（28.36±9.49vs.23.59±9.62U/L,p0.）。
基线特征
研究结果
一、目前ALT阈值下的肝组织损伤情况
01.“灰区”人群中存在显著肝组织炎症及肝纤维化的比例均显著更高
肝组织炎症方面，总人群中32.9%的患者为G2-4分期。其中，GZ-1组处于G2-4分期的患者比例显著高于IT组（46.7%vs.30.6%,χ=5.52,p=0.），GZ-2组处于G2-4分期的患者比例显著高于IHC组（31.4%vs.18%，χ=3.32,p=0.）。
各组肝组织炎症分布情况
肝纤维化方面，GZ-1组处于F2-4分期的患者比例显著高于IT组（50%vs.23.1%,χ=15.64,p0.），GZ-2组处于F2-4分期的患者比例显著高于IHC组（46.5%vs.27.9%，χ=5.23,p=0.）。
各组肝纤维化分布情况
02.“灰区”人群存在显著肝组织损伤的比例均更高
总人群中，50.1%的患者存在EHI≥G2和/或≥F2。GZ患者存在EHI的比例显著更高，GZ-1组显著高于IT组（63%vs.39.8%，χ=10.72,p=0.），GZ-2组显著高于IHC组（58.1%vs.37.7%，χ=5.96,p=0.）。
不同免疫状态患者的EHI比例
HBeAg阳性队列（n=）中，存在EHI的比例为50.5%（/）。根据HBVDNA将患者分为4组，HBVDNA7log、6-7log、4-6log及4log各组存在EHI的患者比例分别为39.8%、60%、61.9%及70%（χ=11.2,p=0.01）。
HBeAg阳性队列的EHI比例
HBeAg阴性队列（n=）中，存在EHI的患者比例为49.7%。根据HBVDNA载量将患者分为3组，其中IHC组（HBVDNA0IU/mL）的EHI比例显著低于HBVDNA为0-00IU/mL及HBVDNA00IU/mL组（39.8%vs.50%vs.65.91%,χ=10.4,p=0.02）。
HBeAg阴性队列的EHI比例
二、扩大抗病*治疗有利于识别有显著肝组织损伤的人群
01.降低ALT阈值，在ALT≤40U/L的患者中超70%需接受抗病*治疗
基于《扩大慢性乙型肝炎抗病*治疗的专家意见》推荐的ALT抗病*治疗阈值（男性30U/L，女性19U/L），将患者分为高于ALT新阈值（男31-40U/L，女20-40U/L）及低于ALT新阈值（男≤30U/L，女≤19U/L）两类，进一步评估各组的EHI情况。在例PNALT慢乙肝患者中，近一半（46.69%,/）患者的ALT水平高于新阈值，另有例患者的ALT水平低于新标准。
各组中不同ALT阈值的患者比例
在高于新ALT阈值的人群中存在EHI的比例达56.2%（91/），显著高于ALT水平低于新阈值的患者（44.9%,83/）（χ=4.42,p=0.）。根据专家意见，在这例PNALT患者中有70.61%[（+83）/]需要进行抗病*治疗。
在HBeAg阳性队列中，GZ-1组及IT组中分别有50%（46/92）及57.4%（62/）的患者的ALT水平高于新阈值。GZ-1组及IT组中ALT水平高于新阈值的患者存在EHI的比例分别为67.4%及45.2%；低于ALT新阈值的患者中，GZ-1组存在EHI的比例显著高于IT组（58.7%vs.32.6%,χ=6.72,p=0.01）。但在GZ-1组中，无论ALT高于或低于新阈值，存在EHI的比例均较高（67.4%vs.58.7%,χ=1.12,p=0.34），差异无统计学意义。
在HBeAg阴性队列中，IHC组中73.8%（45/61）的患者的ALT水平低于新阈值，ALT水平高于或低于新阈值的患者中存在EHI的比例相似（37.5%vs.37.8%,χ=0.61,p=0.87）。而在GZ-2组中，ALT新阈值的患者存在EHI的比例显著更高，达68.4%（χ=14.22,p=0.）。
ALT≥或lt;新阈值患者的EHI比例
02.年龄是影响EHI的重要因素，IT及IHC组中30岁患者存在EHI的比例显著更高，但“灰区”人群无论年龄大小存在EHI的比例均较高
患者的中位年龄为38.91岁，其中78.97%的患者30岁。在HBeAg阴性队列中，GZ-2组及IHC组分别有89.53%及86.89%的患者年龄30岁，显著高于HBeAg阳性患者（IT组68.52%,GZ-1组76.09%,χ=15.64,p=0.）。
各组gt;30岁的患者比例
总人群中30岁患者存在EHI的比例为51.5%。GZ组中，无论患者年龄大于或小于30岁，EHI的比例均较高，差异无统计学意义（55.6%-64.3%,χ=1.34,p=0.29）。IT组中，30岁患者存在EHI的比例显著高于≤30岁的患者（43.2%vs.32.4%,χ=4.65,p=0.04）。IHC组中，30岁患者存在EHI的比例显著高于≤30岁的患者（50%vs.35.8%,χ=5.72,p=0.03）。
≤30岁和gt;30岁患者的EHI比例
肝霖君有话说
为实现WHO年消除乙肝的目标，计划在年HBV诊断率需要达到90%，HBV治疗率需要达到80%，但截至年数据显示我国的HBV诊断率及治疗率远低于预期值，仅为22%及15%（相关链接）。因此，逐步扩大适应证，努力实现“Treatall”已势在必行。
年扩大慢性乙型肝炎抗病*治疗的专家意见
推荐意见3：对于血清HBVDNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性30U/L、女性19U/L），1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病*治疗。
推荐意见4：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病*治疗：
有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；年龄30岁；无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。
基于该专家意见，将接受抗病*的ALT阈值降低至男性30U/L、女性19U/L，在PNALT（ALT≤40U/L）的患者中，将有超过70%的患者需要进行抗病*治疗。
本研究也表明，年龄是影响EHI的重要因素。在IT和IHC组中，30岁患者存在EHI的比例仅为32.4%及35.8%，但≥30岁患者存在EHI的比例上升至43.2%及50%。年《慢性乙型肝炎防治指南》也指出，年龄30岁是疾病进展与肝癌发生的独立危险因素，对于30岁以上人群，只要HBVDNA阳性，均建议抗病*治疗。但对于“灰区”人群，无论患者年龄如何，存在EHI的比例均较高（55.6%-64.3%），因此指南也建议这类人群进行抗病*治疗。
基于以上研究结果再次证实，扩大抗病*治疗适应证将使更多应该接受抗病*治疗的慢性HBV感染者尽早治疗，降低疾病进展风险，改善远期结局。
参考文献：
RenS,WangW,LuJ,etal.EffectofthechangeinantiviraltherapyindicationonidentifyingsignificantliverinjuryamongchronichepatitisBvirusinfectionsinthegreyzone[J].FrontImmunol.;13:.
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