规避混淆因素减少中药肝损伤误诊 [复制链接]

本文转自：中国医药报

□朱云

提起药物性肝损害，不少人喜欢拿中药说事。年，中华中医药学会发布了《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》，科学规范地指导中草药所致肝损伤的诊断和治疗；同时也详细阐述了混淆中药肝毒性的常见因素。这些混淆因素可以导致本身没有肝毒性的中草药对机体肝脏产生损伤；而严格意义上说，这种肝损伤不属于中草药肝毒性范畴。在临床应用中，如果能规避和分清这些混淆因素，就可以减少中草药导致肝损伤的临床误诊。以下是一些容易混淆为中药肝毒性的常见因素。

中草药污染变质

中草药在生长、加工、炮制、运输、储藏等任何一个环节受到污染或发生变质，都可能导致农药残留、重金属和微生物毒素等超标，进而引发服用者肝脏损伤。比如中药饮片加工后未能及时干燥或储藏不当，就容易被黄曲霉污染而产生黄曲霉毒素。黄曲霉毒素被世界卫生组织划定为I类致癌物，可导致肝癌甚至死亡。另外，中草药加工炮制不当也是中草药产生肝损伤的一个重要原因，比如服用不规范炮制的何首乌发生肝损伤的风险，显著高于规范炮制的何首乌。

近年来，国家药监局不断加强对中药饮片、中药配方颗粒的质量监管力度，医院、经营企业使用的中药饮片质量明显提高，笔者建议，医院看病抓药。另外，购买的中药饮片要及时使用，自行储藏时要注意正确的储藏方法，避免因存放不当出现质量问题而导致

肝损伤。

临床使用不合理

使用中药应遵循中医药理论，辨证选药组方。如果用药对证、剂量疗程恰当、配伍得当，即使是毒剧药也可以安全治疗疾病。

目前没有中医师辨证指导而自行购买中草药服用的现象非常普遍，如老百姓常用牛黄或黄连治疗口腔溃疡。殊不知中医讲究辨证施治，牛黄或黄连清热解毒，适用于治疗热毒型口腔溃疡，对于临床中经常出现阴亏虚热证型的口腔溃疡，如果长期应用苦寒之品，会导致体内阴津更加亏损而造成机体损伤。另外，很多中成药是由未接受过中医药理论系统学习的西医医师开出，也容易出现药不对证的情况。比如首乌片应用于肝肾亏虚的耳鸣脱发，若用于肝胆湿热证型，则容易导致肝损伤的发生。所以，一定要在精通中医药理论的中医师指导下正确进行中医辨证后使用中药，即使是平时用中药保健，也需要中医师的指导。

此外，超疗程使用中药也是不合理应用中药导致肝损伤的主要原因之一。中医治病注重“辨证”，而“证”是指疾病发展过程中某一个阶段的病理属性的概括。所以，中药治疗需要根据患者服药后的症状及时调整用药，是一个动态的过程，每一种草药或方剂都只适用于某个阶段的中医证型，而不能贯穿整个疾病，更加不能超疗程使用。比如冠心苏合丸说明书中明确忌长期服用，但临床报道发现96%的患者持续或间断服用冠心苏合丸至少1年后出现氮质血症或慢性肾功能减退。所以，在服用中药过程中，还要定期在中医师指导下调整用药，一般间隔2~4周，重新察舌按脉辨证后，调整中药处方，切不可长期服用固定处方或中成药。

中西药联合应用

在一些肝损伤报道中，也有由中草药与西药联合应用导致的病例。一项我国单中心回顾性调查例诊断为药物性肝损伤的住院患者中，27.8%由中西药联合应用所致，其中包括服用中药同时还服用了可导致肝损伤的他汀类调血脂药物，某些中药复方制剂含有可导致肝损伤的西药成分（如维C银翘片中含有可导致肝损伤的对乙酰氨基酚），这部分肝损伤由于很难明确是归因于中草药或西药以及是否存在协同肝脏损伤作用，严格意义上说，不属于中草药导致的肝损伤。

因此，在需要中西药联用时，一定要在医师指导下使用，以免造成肝脏损伤。另外，还有一种情况需要特别提醒，一些非法产品在中草药中添加具有肝毒性的西药成分而未在产品说明书中注明，比如一些治疗痤疮的所谓“纯中药产品”常常加入可导致转氨酶升高的异维A酸成分，以及一些所谓降脂“中药”产品掺入可具有肝毒性的他汀类化学药物等。老百姓很容易因为不良商家宣传“纯中药”而长期或大剂量服用，或与西药同时服用而导致西药剂量叠加，从而导致肝损伤。

毒性中药使用不当

中药的毒性实指中药的偏性。《类经》曰：“所谓毒者，因气味之偏。”运用中药的偏性来祛除病邪，故偏性越大，毒性也就越大。中医在运用毒性中药时，多配伍使用，以达到增效减毒的目的。如附子与甘草配伍，使甘草三萜皂苷等成分与附子中的生物碱发生化学反应，从而减少附子的不良反应；何首乌与茯苓配伍，可影响大鼠体内代谢各种药物的肝脏微粒体细胞色素酶含量，符合“何首乌以茯苓为使”一说。正是由于中医配伍理论，使得毒性中药可以安全应用，临床中不能在中医处方中仅凭一味毒性药物就判定其毒性，要综合评价毒性中药是否配伍得当，是否符合中医辨证。

毒性中药在不同体质人群中表现出的作用亦不相同。研究表明，健康大鼠和肝纤维化大鼠对大黄的反应存在差异，大黄可导致正常大鼠的肝损伤，但在肝纤维化大鼠模型中未呈现肝毒性反而具有治疗作用，中医把这种现象称为“有病则病受之，无病则人受之”。另外，毒性中药的剂量不同，其作用亦不同。比如大黄小剂量使用具有保肝抗肝纤维化作用，大剂量长期使用可导致肝损伤。只要辨证准确，运用得当，毒性药物也可治病救人，若使用不当，则可导致不良反应的发生。

笔者建议，要在临床经验丰富、中医理论基础扎实的中医师指导下，正确使用毒性药物，不可谈“毒性中药”色变。在服用含有毒性中药的处方或中成药时，要定期检查，比如使用何首乌1个月以上要抽血化验肝功能。服用过程中如出现身体不适，要及时就诊。