北京中科白癜风专治白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/作者：医院唐红
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慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病*（HCV）感染引起的全球性传染病，在全球约有万慢性HCV感染者，而其中有万患者就在中国。慢性HCV感染之后，丙肝会在二三十年的时间内缓慢进展，炎症水平时起时伏。然而一部分患者最终会发展为肝硬化甚至肝细胞癌，对患者健康造成严重威胁，为家庭和社会带来沉重负担。接下来我们将分两期来详细说说HCV与肝硬化的关系，以及其诊断和治疗中应当注意的事项。
什么是肝硬化？
肝硬化可以认为是所有慢性肝病的最终阶段，表现为弥漫性且极难逆转的纤维化、正常结构破坏以及异常结节的形成。慢性HCV感染是导致肝硬化的常见原因之一。慢性丙肝患者肝脏纤维化的原因是肝脏持续免疫应激释放炎症介质、活性氧簇以及生长因子，继而长期激活成纤维细胞，造成胶原等肝细胞外基质过度合成、沉积和异常分布，最终缺血缺氧、营养不良以及组织坏死会导致肝脏彻底失去功能。
图1慢性HCV感染发病进程
肝硬化的早期阶段——代偿期肝硬化
从肝脏功能表现上来说，肝硬化又能被分代偿期肝硬化以及失代偿期肝硬化。近年一项覆盖全国范围、样本量近千人（n=）的调查研究结果显示，HCV感染患者中肝硬化患病率为10.1%（/），其中代偿期肝硬化（4.7%，47/）和失代偿期肝硬化（5.4%，54/）大约各占一半。
图2肝硬化占比
在肝硬化的代偿期阶段，肝脏的合成功能往往正常，门静脉压力尽管有所升高，但还低于导致静脉曲张或腹水的阈值。这一时期虽然组织学破坏特征已经存在，但受损肝组织的功能还能由其他正常肝组织来替代补偿。这也是为什么这个阶段的患者没有显著并发症的原因之一。代偿期肝硬化患者在确诊后，仍有长达12年以上的中位生存期。
代偿期肝硬化的诊断
失代偿期肝硬化存在一系列因门静脉高压和肝功能受损产生的严重并发症，例如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓*症、肝性脑病、肝肾综合征等，因而较容易确诊。但代偿期肝硬化，尤其是在发病早期，因为缺乏特异性症状体征，故而较难通过临床和实验室检测结果进行诊断。
确诊代偿性肝硬化的“金标准”是进行肝活检。目前，国内外共有四种评分系统对活检样本进行分期。但它们在肝纤维化和肝硬化的界定上缺乏统一标准，因此结果存在观察者主观倾向的影响。更重要的是，肝活检属于创伤性检查，少数患者甚至可能因活检穿刺而产生严重并发症。因此，除非确诊肝硬化会对患者治疗决策至关重要，否则一般没有活检的必要。
进展至肝硬化2期的代偿性肝硬化时，消化道会出现静脉曲张。而内镜检查就是筛查消化道静脉曲张的“金标准”。如排除非肝硬化性门静脉高压原因后，在内镜显示有食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，但没有出血或腹水，也可以诊断代偿期肝硬化。
代偿性肝硬化的无创诊断主要可以分为两大类：影像学评估和血液生化指标。影像学评估由于其绝对无创和可重复性高的缘故，成为越来越受欢迎的肝纤维化评估方法。其中常规的超声、CT和MRI检测对早期肝纤维化分期作用有限，但可以提示如脾大和门静脉≥1.3cm这些门静脉高压特征，对肝硬化的诊断很有帮助。瞬时弹性成像（TE）则是近年来进入临床的无创肝硬度测定（LSM）技术，在肝硬化检测上有很好的敏感度和特异度。用这项技术进行肝硬化诊断时，需要结合病因学因素综合判定。
至于血液生化指标，则是指由多个血清标志物为参数组成的复合评估模型。目前已经提出的指标已经有十种之多，其预测价值各有区别。目前构成简单而且在慢性丙肝领域被广泛应用的指标主要是APRI（AST与血小板之比值构成的指标）和FIB-4（由AST、ALT、血小板和年龄这四项参数构成的指标）。
代偿期肝硬化的治疗
一般认为，肝硬化被认为是不可逆的。因此延缓肝硬化及其失代偿期的发生，改善患者生活质量与延长生存期就成了肝硬化患者的治疗目标。但近年来临床上关于肝硬化病变消退的证据屡有报道，这些病例主要发生在代偿期肝硬化的患者中。
要达到这一目标，最重要的是病因治疗。而彻底清除体内病*有助于HCV感染者减轻肝脏持续损伤、促进纤维化逆转和肝硬化的进展。目前慢性丙肝患者的抗病*治疗已经进入直接抗病*药物（DAA）时代。新近发布的年丙型肝炎防治指南中明确指出，所有HCVRNA阳性患者均应接受治疗。
选择何种DAA药物需要考虑多种因素，其中肝肾功能是国内外指南中一致推荐的治疗前评估项目。值得一提的是，DAA中的NS3/4A蛋白酶抑制剂成分（如格拉瑞韦）主要通过肝脏代谢，因此在中重度肝功能损害（Child-PughB和C级，包括现在及曾经诊断为失代偿期肝硬化）的患者中是禁用的。但是各项临床试验和大量真实世界研究结果显示，在代偿期肝硬化的患者中，艾尔巴韦格拉瑞韦是能够安全使用的，且疗效与无肝硬化人群相当。因此，艾尔巴韦格拉瑞韦也被年版指南推荐用于伴代偿期肝硬化的基因1、4型HCV感染患者。包括艾尔巴韦格拉瑞韦在内，目前国家医保已纳入3种DAA方案。这些DAA药物均可用于代偿期肝硬化患者，但用法上稍有区别。
图3收录于国家医保目录中的DAA方案及医保基因型，以及上述药物在中国丙肝诊疗指南中的推荐用法
鉴于当前代偿期肝硬化与进展期纤维化的区隔尚存在一定难度，在代偿期肝硬化与无肝硬化患者中治疗方案没有显著区别的DAA方案在简化临床决策方面存在着明显的优势。下一期，我们将探讨HCV合并失代偿期的诊断和治疗。
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