近４年来，国内外有关慢性HBV感染的基础和临床研究都取得了重要进展，为更好地规范慢性乙型肝炎（CHB）的预防、诊断和治疗，助力实现WHO提出的“年消除病*性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，再次更新本指南。
1术语
（1）慢性HBV感染：HBsAg和（或）HBVDNA阳性６个月以上。
（2）CHB：由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
（3）HBV再激活：HBsAg阳性/抗-HBc阳性，或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBVDNA较基线升高≥２lgIU/ml，或基线HBVDNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
（4）HBeAg阴转：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。
（5）HBeAg血清学转换：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失，抗-HBe出现。
（6）乙型肝炎康复：曾有急性或CHB病史，现为HBsAg持续阴性、抗-HBs阳性或阴性、抗-HBc阳性、HBVDNA低于最低检测下限、ALT在正常范围。
（7）病*学突破：核苷（酸）类似物（NAs）治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低值升高＞1lgIU/ml，或转阴性后又转为阳性，并在１个月后以相同试剂重复检测确证，可有或无ALT升高。
（8）病*学复发：获得病*学应答的患者停药后，间隔１个月２次检测HBVDNA均＞2×10３IU/ml。
（9）耐药：在抗病*治疗过程中，检测到与HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药。体外实验显示，抗病*药物敏感性降低，并与基因耐药相关，称为表型耐药。针对１种抗病*药物出现的耐药突变对另外１种或几种抗病*药物也出现耐药，称为交叉耐药。至少对２种不同类别的NAs耐药，称为多重耐药。
2流行病学和预防
2.1流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为５％～６％，慢性HBV感染者约万例，其中CHB患者约万～万例。
HBV经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。HBV不经呼吸道和消化道传播。
2.2预防
2.2.1保护易感人群
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群。
2.2.2管理传染源
对首次确定的HBsAg阳性者，如符合传染病报告标准的，应按规定向当地CDC报告，并建议对其家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBs和抗-HBc检测，对易感者接种乙型肝炎疫苗。HBV感染者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清ALT、AST和胆红素水平无关。
2.2.3切断传播途径
大力推广安全注射（包括取血针和针灸针等针具），医院感染管理中的标准预防原则。
：新生儿乙型肝炎疫苗预防（1）对于HBsAg阴性母亲的新生儿，在出生12ｈ内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在１月龄和６月龄时分别接种第２针和第３针乙型肝炎疫苗（A１）。（2）对于HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生12ｈ内尽早注射IU乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），同时在不同部位接种10μｇ重组酵母乙型肝炎疫苗，并在１月龄和６月龄时分别接种第２针和第３针乙型肝炎疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第３针乙型肝炎疫苗后１～２个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/ml，可按０、１和６个月免疫程序再接种３针乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A１）。（3）对于HBsAg不详母亲所生早产儿、低体质量儿，在出生12ｈ内尽早接种第１针乙型肝炎疫苗和HBIG；满１月龄后，再按０、1和６个月程序完成３针乙型肝炎疫苗免疫（A１）。（4）新生儿在出生12ｈ内接种乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B１）。
：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗免疫的儿童，应及时进行补种。第１针与第２针间隔时间应≥28ｄ，第２针与第３针间隔时间应≥60ｄ（A１）。
：对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量（如60μg）和针次；对３针免疫程序无应答者，可再接种ｌ针60μg或３针20μg乙型肝炎疫苗，并于第２次接种乙型肝炎疫苗后1～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种１针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A１）。
：意外暴露HBV者可按照以下方法处理（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用0.9％NａCl溶液冲洗，然后用消*液处理（A１）。（2）应立即检测HBVDNA、HBsAg，３～６个月后复查（A１）。（3）如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射BGIG～IU，同时在不同部位接种１针乙型肝炎疫苗（20μg），于１个月和６个月后分别接种第２针和第３针乙型肝炎疫苗（20μg）（A１）。
：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B１）。
3病原学
HBV属嗜肝DNA病*科，是有包膜的DNA病*，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
4自然史及发病机制
4.1自然史
慢性HBV感染的自然史根据自然病程一般可划分为４个期，即免疫耐受期（慢性HBV携带状态）、免疫清除期（HBeAg阳性CHB）、免疫控制期（非活动HBsAg携带状态）和再活动期（HBeAg阴性CHB），见表２（详见“９临床诊断”部分）。并非所有慢性HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。
4.2发病机制
慢性HBV感染的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。
5实验室检查
5.1HBV血清学检测
传统HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM。近年来，HBsAg定量检测已在临床中被广泛应用。
5.2HBV病*学检测
（1）HBVDNA定量：
（2）HBV基因分型：
（3）耐药突变株检测：
5.3HBV新型标志物检测
（1）抗-HBc抗体定量：
（2）HBVRNA定量：
（3）乙型肝炎病*核心相关抗原：
5.4血清生物化学检查
（1）ALT和AST：
（2）总胆红素：
（3）血清白蛋白：
（4）OT、PTA及INR：
（5）血清γ-GT：
（6）血清碱性磷酸酶（ALP）：
（7）甲胎蛋白及其异质体L３：
（8）维生素Ｋ缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（PIVKA-Ⅱ）：
6肝纤维化无创诊断技术
6.1天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数（APRI）评分
6.2肝纤维化4因子指数（FIB-4）
6.3其他指标
6.4肝脏硬度值测定
7影像学诊断
7.1腹部超声检查
7.2计算机断层扫描（CT）
7.3磁共振成像（MRI）
8病理学诊断
9临床诊断
根据慢性HBV感染者的血清学、病*学、生物化学、影像学、病理学和其他辅助检查结果，在临床上可分为以下几种诊断：
9.1慢性HBV携带状态
又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBVDNA定量水平（通常＞2×10７IU/ml）较高，血清HBsAg（通常＞1×10４IU/ml）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（１年内连续随访３次，每次至少间隔３个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。
9.2HBeAg阳性CHB
本期患者处于免疫清除期，其血清HBsAg阳性、HBeAg阳性，HBVDNA定量水平（通常＞2×10４IU/ml）较高，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死和（或）纤维化（≥G2/S2）。
9.3非活动性HBsAg
携带状态又称HBeAg阴性慢性HBV感染。本期患者处于免疫控制期，表现为血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA＜2×IU/ml，HBsAg＜1×IU/ml，ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔３个月），影像学检查无肝硬化征象，肝组织检查显示组织活动指数（HAI）评分＜4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。
9.4HBeAg阴性CHB
此期为再活动期，其血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，多同时伴有抗-HBe阳性，HBVDNA定量水平通常≥2×IU/ml，ALT持续或反复异常，或肝组织学有明显炎症坏死和（或）纤维化（≥G2/S2）。
9.5隐匿性HBV感染（OBI）
表现为血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性。在OBI患者中，80％可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，称为血清阳性OBI；但有1％～20％的OBI患者所有血清学指标均为阴性，故称为血清阴性OBI。
9.6乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化的诊断应符合下列（1）和（2）（病理学诊断），或（1）和（3）（临床诊断）。
（1）目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性＞6个月），并除外其他病因者。
（2）肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者。
（3）符合以下５项中的２项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者：①影像学检查显示肝硬化和（或）门静脉高压征象；②内镜检查显示食管胃底静脉曲张；③肝脏硬度值测定符合肝硬化；④血生物化学检查显示白蛋白水平降低（＜35g/L）和（或）PT延长（较对照延长＞３s）；⑤血常规检查显示血小板计数＜×/L等。
临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。
10治疗目标
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。
对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。
临床治愈（或功能性治愈）停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生物化学指标正常。但因患者肝细胞核内cccDNA未被清除，因此存在HBV再激活和发生HCC的风险。
11抗病*治疗的适应
：血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病*治疗（B１）。
：对于血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病*治疗（A１）。
：血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病*治疗：（1）肝组织学检查提示明显炎症和（或）纤维化［G≥２和（或）S≥２］（A１）；（2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁（B１）；（3）ALT持续正常、年龄＞30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A１）；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B１）。
12核苷（酸）类似物（NAs）治疗
12.1NAs药物的疗效和安全性
12.1.1恩替卡韦（ETV）
12.1.2富马酸替诺福韦酯（TDF）
12.1.3富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）
12.1.4其他药物
12.2NAs的选择
12.3NAs耐药的预防和处理
12.3.1初始治疗患者
12.3.2治疗中
12.4NAs治疗的监测
12.4.1治疗前相关指标基线检测
12.4.2密切
