来源：医脉通
作者：谭友文
肝细胞癌（HCC）是肝脏病变的最终严重不良事件，也是肝病威胁人类的主要后果。肝细胞癌的治疗手段繁多，肝移植、手术、微创等根治性治疗手段可以使早期发现的HCC获得很好的效果，而肝癌的癌前病变及肝癌早期诊断一直困扰着临床医师及患者。
肝结节的定义与分类
根据年国际胃肠病学大会提出的分类标准：将慢性肝病中的各种结节分为再生结节和不典型结节两大类。其中再生结节包含以下几类：单腺泡再生结节、多腺泡再生结节、硬变结节、段或叶的增生、局灶性结节样增生。将不典型结节分为肝腺瘤、不典型增生灶以及不典型增生结节和肝细胞癌(HCC)。不典型增生灶指直径1mm的病灶，如≧1mm则称之为不典型增生结节。
肝结节性病变的病理特征
肝细胞癌的癌前病变通常伴随着大细胞改变(LCC)和小细胞改变(SCC)。通常由再生结节进展为不典型增生灶至不典型增生结节，根据异型程度，又可将不典型增生结节分为低级别不典型增生结节(LGDN)和高级别不典型增生结节(HGDN)。
再生结节是局灶性的肝细胞及间质的增生，逐渐形成肝实质小岛，小岛内有胆小管、Kupffer细胞、肝细胞等正常的肝组织。增生的肝细胞被其周围的纤维基质分隔，并压迫周围基质，导致假小叶形成，结节的大部分或全部被纤维基质包绕。小的再生结节直径一般小于3mm，大的再生结节直径一般为5-20mm，当超过20mm时通常为不典型结带。部分再生结节的肝细胞内有铁沉积，这种结节，特别是直径超过8mm的结节，癌变几率大于无铁沉积的结节。再生结节主要由门静脉供血，有少量动脉血供存在，同周围正常肝组织相似。
肝结节演变的血供变化
不典型增生结节进展为HCC的重要标志为非配比小动脉的出现及增多，而汇管区逐渐减少。正常肝细胞由门静脉和肝动脉供氧，HCC生长出许多新生小动脉，由动脉供氧，它们不和小胆管伴行，不是汇管区的组成部分，称为非配比小动脉。LGDN内可见汇管区，非配比小动脉较为少见，而HGDN非配比小动脉较多，汇管区仍可存在。LGDN边界清楚，周围有纤维组织包绕，肝细胞有微小的异型性，表现为细胞密度增加。
肝结节演变成肝细胞癌的过程
不典型增生灶主要包含小细胞改变和肝细胞增殖，不典型增生灶是在细胞学上分化良好的癌组织，不典型增生结节则同时具有细胞学和结构上的改变，此时仍然无明显证据诊断为肝癌，不典型增生结节向肝癌的转变长达数月乃至数年，由LGDN进展为HGDN，直至出现早期的小肝癌。这是常见的HCC形成过程。
肝细胞癌的形成过程
再生结节和异形增生结节的转归
新生性肝细胞癌形成过程较少见，Seki等报道38例肝硬化患者随访4-66月,21%(8/38)在肝内结节以外的肝组织内发生HCC，就是所谓新生性HCC。Borzio等的90例肝硬化患者，随访6-97个月9%(8/90)发生新生性HCC。文献报道HGDN的累积癌变率在1年、2年、3年和5年分别为3.5%～46.2%、15.5%～61.5%、31%～61.5%和48.5%～80.8%。大RN、LGDN和HGDN三种结节的总癌变率每年为11.3%，远高于一般肝硬化的每年HCC的发生率（2.5%～3.7%）。
RN、LGDN和HGDN不发生癌变者，随访过程中可变小、以至消失，或维持不变。RN和DN在随访中，以大RN消失率最高，LGDN次之，而HGDN最低。Korayashi等的一组个RN、DN，在平均随访为期2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分别为37.4%、11.9%和7.7%。
如何发现不典型增生结节向HCC转变
肝脏不典型增生结节向HCC转变的影像学特点：
(1)超声：B超表现为低回声结节内出现高回声灶，彩色多普勒超声出现连续或者搏动的彩色多普勒信号；
(2)动态CT具有显著增强的动脉期，而门静脉期却表现为低密度；
(3)MRI：T1WI由高信号转变为低信号，T2WI由低信号转变为高信号，甚至在低信号的结节中出现高信号病灶，即“结节内结节”的表现。
肝结节病变的治疗建议
对于慢性肝病患者，密切随访非常重要，一旦发现有可疑结节，需复查增强CT或增强MRI，检测肿瘤标志物，必要时行肝穿刺活组织检查等，有助于早期诊断肝癌。
鉴别HGDN和早期的小肝癌十分困难，至今仍没有明确统一的标准可将二者区分开来，因此对于HGDN的密切随访是十分必要的。在随访中若发现HGDN的体积增大、出现“结节内结节”、AFP升高等转变都建议予以积极干预。
肝脏不典型增生结节具有较高的癌变机率，但是根据患者的临床表现、现有的辅助检查难以将其准确定性，肝穿刺活组织检查又受到穿刺部位和技术的限制而具有较高的假阴性率，因此多数学者主张手术切除。Lencioni等发现癌变的发生与结节大小、细胞异型程度有一定关系，直径2cm的不典型增生结节癌变率较高，主张尽早手术切除，直径较小的结节则应该密切随访观察。Borzio等研究显示HGDN发生癌变的最长时间为27个月，因此建议对于不典型增生结节的随访时间不应少于27个月。一旦发现有结节明显增大或癌变趋势如AFP升高、影像学变化时应进行干预。
参考文献
[1]何玲玲.肝结节性病变的病理和影像学表现.临床肝胆病杂志.,31(9):7-51.
[2]GastroenterologyWorkingParty.Terminologyofnodularhepatocellularlesions.HEPATOLOGY.;22:–.
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