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吴雄志教授
医院副院长，天津医科大学肿瘤学博士生导师，医院客座教授。教育部新世纪优秀人才，天津市创新型人才，世界中医联合会临床科研统计专业委员会理事会副会长，中国中医药信息学会临床研究分会副会长，世界中医联合会肿瘤精准治疗分会副会长，中国康复医学会肿瘤康复分会副会长，天津市医药家协会中西医结合专业委员会主任委员。TMR出版集团总编;TraditionalMedicineResearch主编;中医互联网教育太湖大学创始人。
肝细胞癌(HCC)为全球第六大常见恶性肿瘤，其病死率在消化系统恶性肿瘤中列第3位。我国是肝癌高发国家，其发病人数占全球肝癌患者的55%[1-3]。新确诊的HCC患者中有80%~90%属于无法手术切除的肝癌[4，5]。即使部分肝癌患者经肝移植、肝切除术和局部消融等根治性手术治疗后，最终也仍有50%~90%的患者会因复发而死亡[6]。对于晚期肝癌的治疗，目前只有经动脉化疗栓塞(TACE)和索拉菲尼被证明能够延长患者生存期[7]。此外，目前尚无足够的证据显示各种非根治方法优于单一治疗。所以，通常医学界认为HCC预后差而治疗手段十分有限。
笔者团队多年来一直致力研究中医药对恶性肿瘤患者的治疗，接诊大量的肿瘤患者，丰富的临床经验使得团队在肝癌的中西医结合治疗方面形成了独具特色的认识和治疗思路。这些思想主要来源于大量的临床经验总结，笔者将其归纳为“伏邪”理论。本文根据“伏邪”理论，从肝癌病机、治法方剂、专病专药、验案举例等4个方面做一浅析，分享同道。
1HCC的中医病机认识
现代医学认为，肝癌的发病原因与多种慢性病*性肝炎密切相关，特别是乙型病*性肝炎。肝癌的发病常呈三部曲:病*性肝炎→肝炎肝硬化→肝癌。从中医伏邪理论来看，病*性肝炎即为肝之伏邪，日久伏邪成巢，发为肝硬化，再加*邪内生，就恶变为癌。虚、瘀、痰、热、*是伏邪的5个基本病因。
首先是“虚”，机体免疫力相对不足，不能清除感染的肝炎病*，导致肝炎病*在机体潜伏，形成慢性肝炎。这里的病*性肝炎主要指乙型肝炎和丙型肝炎。肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病*性肝炎标志物的阳性率可达90%，HBVDNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。丙型病*性肝炎与肝癌发病也有类似的相关性[8]。从中医来看，机体免疫力低下的形成原因是少阳湿热和太阴脾虚。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“问曰:上工治未病，何也?师曰:夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因少阳肝胆的湿热，形成了肝炎病*的易感体质;加之太阴脾虚，机体免疫力低下，不能清除感染的肝炎病*，形成伏邪。
伏邪日久，形成痰瘀，结于胁下，发为癥瘕，名曰疟母，即肝硬化。原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型和丙型病*性肝炎后的大结节肝硬化[8]，见图1。从望诊可见肝硬化患者舌苔厚腻和舌下静脉曲张，从中医来讲即为痰瘀，可以认为肝脏的痰瘀互结形成了大结节肝硬化。
痰瘀互结，形成病巢，*邪内生，与痰瘀交织，恶变为癌。“痞坚之下，必有伏阳”，此一阳所生，发为癌*，即体内化生新的异类，侵蚀人体正常生命。现代医学认为，肝细胞恶变在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生，如果再生失去机体的免疫监控，即可形成肝癌。所以，一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化等这些不引起肝细胞再生的肝脏病变与原发性肝癌的发生无关[8]。
图1病*性肝炎导致肝癌的六经传变过程图
2HCC的治法方药
温、补、托、清是治疗伏邪的4个基本法。温、补是因“冬伤于寒”、“冬不藏精”，有正虚;托是因伏邪感而不发，邪气潜伏;清是因为“痞坚之下，必有伏阳”。但在实际临床中，温、补、托、清4大治法仍显不够。因为伏邪还有一个关键问题，即久病成巢。邪气潜伏日久，久病入厥阴血络，痰凝血瘀结为有形之物，*邪内生，发生恶性转化，形成癌*。治疗伏邪成巢，还要活血、化瘀、解*。
清法。伏邪转出少阳，常清热与利湿合用，选柴胡、茵陈、*芩、龙葵、藿香、寇仁等，或解郁清热，或透湿于热外，或渗湿于热下，不与热相抟，势必孤矣。
托法。邪入厥阴者，以鳖甲托之，从厥阴至深之地，引邪外出少阳，再配以柴胡疏解，给邪以出路。此外，鳖甲还能软坚散结，常配牡蛎，用于“胸胁满微结”，治疗肝癌、肝硬化。
温法。以温太阴、少阴为主。温太阴，药选桂枝、干姜，桂枝在经、干姜在腑，取法柴胡桂枝干姜汤;温少阴，药选肉桂、蜂房，桂枝温少阴心经，蜂房温少阴肾经，取法鳖甲煎丸。
补法。以补太阴、厥阴为主。补太阴，药选太子参，重用30~60g以上，太子参补太阴，补气不助邪，与红参和*参不同;补厥阴，药选乌梅，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，乌梅一味，酸、苦、甘3味俱全，补肝、柔肝、舒肝，且擅除息肉，为调厥阴之要药。
活血。伏邪成巢，甚至形成癥瘕积聚，选用鳖甲软坚散结，又抗肝纤维化;姜*活血，还具有抗病*作用;当归养血活血，是活血药中的一个特异性抗炎药，具有强烈的抗炎作用，所以四妙勇安汤重用当归治疗血管炎。
化痰。伏邪成巢，痰瘀互结，不仅活血，还要化痰。常选用射干、浙贝母、胆南星等有清肝作用的化痰药。
解*。痰瘀互结成巢，*邪内生成癌。解*药常选猫人参、预知子、壁虎等。
肝癌的治疗根于其病机，治法中要考虑到肝炎、肝硬化、肝癌3个方面。对于慢性肝炎的治疗，少阳湿热，方用茵陈五苓散或甘露消*丹，清肝胆湿热兼顾太阴;太阴脾虚，方用柴胡桂枝干姜汤，温太阴脾阳兼清少阳;肝肾阴虚，选用一贯煎或验方伏龙煎，滋阴柔肝。另外，笔者经验方清肝败*饮就是以伏邪治则之温、补、托、清立法，对清除HBV有一定疗效。对于肝硬化的治疗，此为伏邪成巢，痰瘀互结，方用鳖甲煎丸，即小柴胡汤与柴胡桂枝汤合方的基础上加化痰、祛瘀、散结、解*药，形气同治。对于肝癌的治疗，则在鳖甲煎丸的基础上加专病专药，增强解*抗癌的作用。
3治疗HCC的专病专方
笔者团队建立了肿瘤患者门诊资料数据库，整理了肝癌患者的病历资料，通过统计学方法筛选了临床治疗肝癌的验方———柴胡鳖甲汤(方药组成:葶苈子、防己、白术、怀牛膝、炙鳖甲各30g，柴胡24g、*芩、凌霄花各9g)，主治肝硬化、肝癌、肝腹水，取法鳖甲煎丸和苍牛防己汤，可延长不可切除肝癌患者的生存期。
对于肝癌的治疗，笔者非常重视鳖甲煎丸。理解鳖甲煎丸的组方配伍意义，也就理解了如何从六经来论治肝癌。鳖甲煎丸出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》，原文为“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何?师曰:此结为癥瘕，名曰疟母。急治之，宜鳖甲煎丸。”这里的“疟”，根据条文来理解，并不是指我们现代医学的疟疾。疟疾的发病虽然呈周期性发作，但是多两日或三日一发，称为间日疟或三日疟。此处的“疟”多是指现代医学的慢性肝炎或肝病，出现急性症状后半个月至1个月可自行缓解。如果反复发作，症状加重，不能自行缓解，这是因为邪气结为癥瘕，形成疟母，多指现代医学的肝硬化，可用鳖甲煎丸治疗。
鳖甲煎丸由23味中药组成，是六经合治肝病伏邪成巢的代表方。病在厥阴，用托法，药用鳖甲，托邪外出;外出转出少阳，用清法，柴胡、*芩、射干来清解少阳，射干还有疏肝解*、软坚散结的功效;“见肝之病，知肝传脾”，用温法、补法，人参、桂枝、干姜补太阴，蜂房、阿胶补少阴;伏邪成巢，痰瘀互结，用鼠妇、蜣螂、土鳖虫、凌霄花、桃仁、丹皮、芍药等活血祛瘀通络;用半夏、葶苈子、石苇、厚朴、瞿麦等化痰祛湿散结;再加大*、芒硝通降阳明给邪以出路。
从中西汇通来看，鳖甲软坚散结，配合其他活血祛瘀通络药物可以抗肝纤维化;凌霄花入厥阴经，具有抗癌作用;葶苈子可关闭水通道蛋白治疗肝硬化引起的腹水;瞿麦可以对抗肝硬化不能灭活的雌激素;阿胶升高红细胞、血小板;石苇升高白细胞，共同治疗肝硬化导致脾功能亢引起的贫血、白细胞和血小板减少;厚朴理气减轻腹压，治疗肝硬化腹压升高引起的腹胀，还可以在厚朴的基础上加用大腹皮。笔者在治疗肝癌时，并不是死守鳖甲煎丸原方，而是常常“师其法而不泥其方”。常用甘露消*丹来治疗少阳夹湿之证，或用一贯煎来治疗肝脾阴虚之证，而不死守柴胡、桂枝、干姜等药。
在治疗肝癌、肝硬化引起的门静脉高压、低蛋白血症、腹水方面，笔者常合用苍牛防己汤(处方组成:苍术、白术、川牛膝、怀牛膝、大腹皮、汉防己)，该方是中国中医研究院已故名老中医方药中治疗肝硬化腹水的经验方，临床应用疗效确切。从中西汇通来讲，苍术、白术可以促进机体合成白蛋白;汉防己直接降低门静脉高压;川牛膝、怀牛膝引血下行，预防上消化道出血;大腹皮减轻腹压。
对于治疗肝癌的专药，笔者除经常使用上述药物外，还常选择猫人参、预知子、壁虎、土贝母等。猫人参是治疗肝癌的专药，多项研究表明，猫人参单药或复方具有确切的抑制肝癌生长和转移之作用[9]。预知子具有疏肝和胃、活血止痛的功效，常用于治疗消化系统肿瘤，其提取物对肝癌细胞恶性增殖均具有显著的抑制作用[10]。壁虎具有解*散结的功效，现代药理研究表明，守宫硫酸多糖可抑制肝癌细胞生长，诱导肝癌细胞分化，具有抑制肿瘤血管生成的作用，同时，可促进淋巴细胞的增殖，增强肝癌抗原活化的淋巴细胞的细胞*作用，促进淋巴细胞对肝癌细胞的杀伤作用[11]。土贝母具有清热解*、消肿散结作用，清代著名中医学家王洪绪在《外科证治全生集》用阳和汤加土贝母治疗乳腺癌临床有效，现代药理研究表明土贝母也可以抑制肝癌细胞增殖[12]。
4典型病案
李某，男，47岁，于年4月因肝区疼痛就诊。肝脏CT影像学示:肝右叶多发结节状高密度影，最大肿物直径5cm，考虑肝癌可能性大。生化检查:HBsAg(-)，HCV抗体(-)，AFP10.5μg/L。中医诊断考虑积聚;西医诊断考虑肝癌可能。患者自发病以来未进行任何西药抗肿瘤治疗，于年6月开始服用中药，期间未行其他治疗。随访至年11月18日，患者一般状况好，影像学检查肝脏未见结节影。患者就诊时中医四诊资料，形体消瘦，不思饮食，口苦咽干，胁下痞硬胀痛，腹部胀满不适，舌淡，脉弦有力。治疗处方:薏苡仁、*参、瞿麦、制南星、防己、茜草各30g，柴胡24g，龙葵15g，蜂房、*芩、醋鳖甲、鸡内金各10g，醋商陆、法半夏各9g，凌霄花、土贝母各6g，壁虎5g，甘草3g，三七2g。复诊时随证加减的药物主要有:胆南星、猫人参、藤梨根、白花蛇舌草、海藻、姜*、郁金、天花粉、牡蛎、预知子、炒蜂房、桂枝、干姜等[13]。
本病案处方以鳖甲煎丸加减为主。病在厥阴，用托法，药用鳖甲，托邪外出;外出转出少阳，用清法，柴胡、*芩、龙葵，龙葵擅清龙火，有抗肿瘤作用;“见肝之病，知肝传脾”，用温法、补法，人参、桂枝、干姜补太阴，蜂房补少阴;伏邪成巢，痰瘀互结，用胆南星、壁虎、土贝母、商陆、半夏、海藻、牡蛎化痰软坚;凌霄花、茜草、鸡内金、姜*、天花粉、郁金等活血祛瘀通络;再加入猫人参、藤梨根、白花蛇舌草、预知子等治疗消化系统肿瘤的专药。患者用药1月余，肝脏CT检查提示肝脏占位性病变较前明显减少，病情逐渐缓解。至年6月，患者肝脏肿瘤基本消失，病情稳定。1年半后，肝脏肿瘤完全消失，无明显症状，自行停药，随访患者生活正常。
参考文献
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[2]LlovetJM，BurroughsA，BruixJ.Hepatocellularcarcinoma[J].Lancet，，:-.
[3]YuenMF，HouJL，ChutaputtiA.HepatocellularcarcinomaintheA-siapacificregion[J].JGastroenterolHepatol，，24:-.
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