随着体检的普及，越来越多人体检时发现脂肪肝而来门诊就诊，那么得了脂肪肝应该马上治疗吗，我们来科普一下脂肪肝的知识吧。
正常肝组织含少量脂肪，包括甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的3%~5%，肝内脂肪蓄积超过肝重量的5%/组织学检查提示50%以上的肝细胞脂肪变性者称为脂肪肝。
一、脂肪肝分类
1.非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：无过量饮酒和其他明确肝损害因素所致，以肝实质细胞脂肪变性为特征的临床病理综合征。分为非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝炎。
非酒精性脂肪肝（NAFL）：存在大泡为主的脂肪变，无肝细胞损伤，多为良性、非进展性。
非酒精性脂肪肝炎（NASH）：肝脏脂肪变性，合并炎症和肝细胞损伤，伴/不伴纤维化，可进展为肝硬化、肝衰竭、肝癌。
2.酒精性肝病：长期大量饮酒导致的中*性肝损伤，初期表现为肝细胞脂肪变性即酒精性脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、最终导致肝纤维化、酒精性肝硬化。
二、脂肪肝的原因
1.非酒精性脂肪肝
原发：胰岛素抵抗、遗传易感性，临床较常见。
继发：药物（胺碘酮、他莫昔芬等）、广泛小肠切除、内分泌疾病等所致。也与脂质代谢病和严重胰岛素抵抗的罕见综合征有关。
发病机制：多重打击学说：遗传因素和环境因素共同作用，遗传因素主要包括家族聚集、种族、脂肪酶突变，环境因素包括胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、脂肪细胞因子失调、氧化应激。
2.酒精性脂肪肝
乙醇导致肝脏脂肪变：①外周脂肪组织动员、肠道乳糜微粒吸收↑、脂肪酸转运入肝脏↑；②肝脏合成内源性脂肪酸↑，肝内氧化还原状态异常、转化为甘油三酯↑；③LDL-C↓，甘油三酯转运出肝细胞↓；④乙醇诱导单磷酸腺苷活化蛋白激酶活性，促进脂肪合成↑、分解↓。肝脏内甘油三酯聚集，加剧细胞氧化应激反应。
酒精性脂肪肝肝炎：①乙醇通过各种途径促进氧化应激反应；②肠道菌群移位、肠道通透性增加、产生内*素血症；③细胞因子CD14表达，间接诱导炎症信号通路活化，激活肝星状细胞，促进肝纤维化。
3.其他原因：肝豆状核变性、自身免疫性肝病、药物性肝病、病*性肝炎、胃肠外营养、炎症性肠病、甲减、库欣综合征、与胰岛素抵抗有关的综合征等。
三、脂肪肝影像学表现
彩超：为脂肪肝的主要筛查手段。主要依据肝血管的清晰度、超声衰减程度等对脂肪肝进行分级诊断。肝脏内如含有大量脂肪时，肝内回声增强，肝内动静脉显示不清，肝脏后方回声衰减。
腹部CT：肝/脾CT值指的是肝脏密度除以脾脏密度，可以准确判断脂肪肝程度及逆转变化的。0.7＜肝/脾CT值≤1则为轻度脂肪肝；0.5＜肝/脾CT值≤0.7为中度脂肪肝；肝/脾CT值≤0.5为重度脂肪肝。
四、脂肪肝的诊断
1.非酒精性脂肪肝
临床表现：起病隐匿，发病缓慢，无症状，少数患者可有乏力、肝区隐痛、上腹胀痛等非特异症状，严重脂肪肝炎可出现*疸、食欲减退、恶心呕吐等症状，部分患者肝脏肿大。约30-%患者肥胖，50%患者肝大，表面光滑、边缘圆钝、质地正常、无明显压痛。
正常：18.5＜BMI＜24kg/m2；
超重：24≤BMI＜28kg/m2；
肥胖：BMI＞28kg/m2。
少部分患者可进展至肝硬化，出现肝硬化相关症状体征。
临床诊断：①无饮酒史/饮酒乙醇量＜g/周（女性70）；②除外其他可导致脂肪肝的疾病；③肝脏影像学符合弥漫性脂肪肝的诊断标准并无其他可解释的原因；④有代谢综合征相关组分如肥胖、2型糖尿病、高脂血症、的患者出现不明原因ALT/AST/GGT持续升高半年以上，减肥或改善胰岛素抵抗后，异常酶学、影像学脂肪肝改善/恢复正常。
2.酒精性脂肪肝
①饮酒史：长期饮酒史：＞5年，乙醇量：男性＞40g/d、女性＞20g/d；2周内大量饮酒史，＞80g/d。乙醇换算公式：乙醇量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8.
狂饮、空腹饮酒造成的肝损伤更严重。
②肝脏肿大，影像学诊断符合脂肪肝标准，血ALT、AST、GGT正常或轻度升高。
五、生活方式的调整
1、非酒精性脂肪肝
①饮食：低热量低脂平衡饮食，肥胖成人热量摄入减少-0kcal/天。
②运动：中等量有氧运动，min/周。
目标体重：体重至少下降3-5%改善脂肪变，下降10%改善肝炎性坏死。
2、酒精性脂肪肝
①戒酒：必要时使用心理疗法、纳曲酮、阿坎酸等药物辅助戒酒，戒断症状酌情使用安定类药物。
②营养支持：蛋白质营养不良、维生素缺乏者，予高热量、高蛋白、低脂饮食，补充维生素A、B、E、叶酸、微量元素等。
六、脂肪肝的药物治疗
1.非酒精性脂肪肝
①改善胰岛素抵抗：①NASH：噻唑烷二酮类药物；②NAFL：他汀类、依折麦布。
②抗氧化剂：维生素EU/d。
③护肝抗炎药：磷脂类、还原型谷胱甘肽、水飞蓟素。
大多数非酒精性脂肪肝为良性，预后较好。
2.酒精性脂肪肝
①糖皮质激素；对重型酒精性肝炎有效。
②己酮可可碱：mgtid疗程28天；主要用于合并感染、肝肾综合征的严重酒精性肝炎。
③抗氧化剂：还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、S-腺苷蛋氨酸。
④抗TNF-α抗体：疗效、安全性存在争议。
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