张昱病案实录治愈乙肝病毒相关性膜性肾病 [复制链接]

师某，男，58岁，北京市人，干部。

年1月26日初诊。患者年8月体检：尿液分析示：PRO（3+），ERY+),因当时体检报告未出，未予治疗。年11医院住院查：24小时尿蛋白定量：2.g；血生化：TP:48.5g/L，ALB:22.2g/L,Scr:76ummol/l。行肾穿刺示：肾穿刺组织可见16个肾小球，肾小球系膜细胞及基质轻度弥漫增生，基底膜弥漫增厚，伴节段性钉突形成，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩。肾间质灶壮淋巴及单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚。免疫荧光：可见3个肾小球，ＩgA(++),ＩgG(+++)，ＩgM(++),C1q(++),C3(++),FRA(++),HBsAg（—），HBcAg（+），沿系膜区及毛细血管壁呈团块及颗粒样沉积。电镜结果：肾小球系膜细胞和基质增生，基底膜弥漫增厚，上皮下、基膜内、内皮下和系膜区电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫融合。肾小管、肾间质无特殊病变。结合临床及荧光，符合：乙肝病*相关性膜型肾病。予肾炎康复片，螺内酯，氯沙坦钾片，骨化三醇等治疗。初诊症见：双下肢轻度凹陷性浮肿，尿量可，小便泡沫多，纳眠可，大便调，舌质暗，苔白腻，脉沉细。中医辨证当属于气虚血瘀，予加味当归芍药散合生*芪g,海风藤30g,白芷30g，以益气活血，利水消肿。正清风痛宁片5片tidpo。百令胶囊3粒tidpo。西药予氯沙坦钾片mgqdpo,蚓激酶肠溶胶囊2粒tidpo。嘱患者低盐、优质低蛋白饮食，避免过度劳累，多休息，一个月后复查24h尿蛋白定量，尿常规，血常规，血生化Ⅱ。

年2月9日二诊。患者一般情况尚可，小便泡沫减少，双下肢水肿基本消失，舌暗红，苔白腻，脉沉细。辅助检查：24hpro:3.96g/24hBP:/54mmHg。继续予加味当归芍药散加减，将青风藤加至60g,白芷加至60g,加芡实30g。余治疗同前。

年3月23日三诊。患者一般情况尚可，小便泡沫减少，水肿不明显，体力尚可，舌暗红，苔*腻，脉沉细。生化：ALB:27.4g/L,SCR6ummol/L,UA:ummol/L,24hpro:1.82g/24h,尿常规：pro（2+）,ERY:（1+）。中药汤剂予加味*芪赤风汤，方中生*芪g,白芷30g。余治疗同前。

年4月20日四诊。患者小便泡沫减少，体力较前好转，双下肢无明显的浮肿，纳眠可，舌暗，苔腻，脉沉细。生化：ALB:33.7g/L,SCR6ummol/L,UA:ummol/L,TG:2,36mmol/L,尿常规：pro(3+),ERY2+),RBC-M:13,6/HP,24hpro:2.31g。中药汤剂继续予加味*芪赤风汤，方中将白芷加至60g,生*芪加至g,加海风藤60g，络石藤30g，余治疗同前。

年5月25日五诊。患者双下肢水肿已消退，咽哑，体力较前好转，舌暗红，苔*腻,脉沉细。辅助检查：尿常规：pro:1+,RBC-M:1.9/HP;24h尿蛋白定量:1.79g;血生化：TP:60.8g/L,ALB:34.5g/LSCR2Ummol/L,TG:1.77mmol/L。中药汤剂继续予加味*芪赤风汤，将芡实加至30g,炒白术20g,山药20g,白鲜皮30g,余治疗同前。之后患者规律就诊于门诊，继续口服中药汤剂，

末次就诊时间年4月5日，患者一般情况尚可，小便泡沫不多，体力明显好转，纳眠可，舌暗，苔腻，脉沉细。辅助检查：尿常规：pro-),ERR(-），24h尿蛋白定量:0.g。中药汤剂继续予加味*芪赤风汤，去青风藤，加川断20g。

按语：乙型肝炎病*相关性肾炎(HBV-GN)，是与HBV感染相关的肾小球疾病，是HBV感染的常见肝外并发症。HBV-GN患者包括儿童及成人，病理类型以膜性肾病最常见，此外还有系膜增生性肾炎及膜增生性肾炎。一般认为病*导致肾小球疾病的发病机制可能有：1免疫复合物介导疾病，包括循环免疫复合物及原位免疫复合物形成，2.病*感染引起的细胞病变效应。一般而言，HBV-GN的临床表现与相同病理类型的原发性肾小球肾炎想似，可偶见肉眼血尿，发病初期血清补体C3、C1q及C4水平下降，循环免疫复合物增多，且在此免疫复合物中能发现HBV抗原。通过临床观察发现，血清病*复制指标阴转常伴随HBC-MN病情好转，而HBV不被清除则肾病逐渐进展，因此对于血清HBV复制指标阳性的HBV-GN患者进行抗病*治疗已是标准治疗方案，包括干扰素及核苷类似物。而HBV-GN患者是否该药糖皮质激素及免疫抑制治疗，仍需今后进入深入的研究。

本案患者采用中医中药治疗，以益气、活血、解*，祛风为法，初诊患者双下肢轻度的凹陷性水肿，辩证属气虚血瘀型，予加味当归芍药散活血利水。之后改为加味*芪赤风汤益气、活血、解*、祛风。西药予氯沙坦钾片mg,降血压，降蛋白，以保护肾脏功能，延缓肾衰竭。采用中西医结合的方法，患者尿蛋白逐渐减少，直至尿检正常。（研究生张丽敏整理）

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