肝纤维化

注册

 

发新话题 回复该主题

精检愈肝middot世界肝炎日特辑扩 [复制链接]

1#

郭沛霖南月敏

医院

丙型肝炎(丙肝)是终末期肝病包括肝硬化、肝细胞癌的重要病因之一。根据估计,我国约有万例慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者,但诊断率却不足30%,治疗率仅为3.49%,目前我国仍有70%以上的HCV感染者没有被发现,这与世界卫生组织(WHO)的目标(年达到90%的诊断率和80%的治疗率)相差甚远。因此,加快消除丙肝步伐,刻不容缓。

年7月28日“世界肝炎日”来临之际,由雅培公司与《国际肝病》共同发起的“精检愈肝”学术专栏特邀医院南月敏教授、郭沛霖硕士以“丙肝筛查与管理”为主题,对该领域最新研究进展和实践经验做一总述,助力发现更多丙肝患者,早日消除HCV威胁。

如何发现更多丙肝患者?院内筛查和管理亟待加强

近年来,随着直接抗病毒药物(DAAs)的应用以及在中国的普及,接受DAAs治疗的丙肝患者95%以上可获得持续病毒学应答。再加之国家医保的有效衔接,药价也不再是患者的诊疗屏障,目前真正影响实现WHO消除丙肝目标的“短板”是如何有效地筛查出HCV感染者。

院内抗-HCV阳性患者是我国HCV感染者重要组成部分,国内外多项研究发现,在医院内部开展抗-HCV筛查成本低、效果好。目前医疗机构所进行的胃肠镜等侵入性检查、手术前以及在住院患者中全面开展包括抗-HCV在内的感染四项筛查[乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎抗体(抗-HCV)、人类免疫缺陷病毒抗原抗体(HIVCombo)和梅毒抗体],促进了丙肝患者的发现。

但研究也显示,即使发现了感染者,医院丙肝患者漏诊率和漏治率仍较高。对检出抗-HCV阳性者,医院后续的丙肝确诊和治疗的咨询和转诊严重不足,一些非感染肝病科室医师对疾病认知不够,对有明显慢性病毒性肝炎相关指征以及既往有较高丙肝风险的就诊者缺乏主动检测的意识,使患者丧失了治疗机会。这些都将严重影响国内消除丙肝的进程,亟待解决。

哪些人群需要筛查?重点瞄准住院患者和高危门诊患者

为了促进医疗机构的管理、临床、检验、感染控制等多学科、多部门联合,加强医疗机构对检出抗-HCV阳性就诊者的咨询和转诊,年初,由国内众多专家、医生同道共同参与制订的《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)》(简称《管理流程》)应运而生,并首次提出院内HCV筛查、诊治整体管理观念。

那么,哪些人群应该筛查HCV呢?《管理流程》医院就诊的所有患者,包括住院患者和门诊患者,详见图1。对于住院患者,尤其40岁以上住院患者均应进行抗-HCV检测。国内一项涉及8医院共计位住院患者的研究显示,住院患者的抗-HCV阳性率为0.88%,随着患者年龄增高,抗-HCV阳性率逐渐升高,其中90.14%的抗-HCV阳性患者年龄在40岁以上。

丙型肝炎被称为“沉默的杀手”,其临床症状隐匿。尤其是HCV感染高危人群,这部分人群具有更高的HCV感染率、高传染风险、疾病预后较差。国内研究报道,血液透析人群中抗-HCV阳性率为5.2%~54.8%,静脉注射吸毒人群中抗-HCV阳性率为21.6%~85.5%,高危性行为人群中抗-HCV阳性率约10%,这些高危人群的HCV感染率都显著高于一般人群。因此,加强丙肝高危人群抗-HCV检测,刻不容缓。

对此,《管理流程》强调,需对门诊患者中的丙肝高危人群进行抗-HCV检测。主要包括:①HCV感染高危人群;对持续存在HCV感染高危风险的人群,如静脉注射毒品、血液透析、男男同性性行为者需要定期筛查抗-HCV。②准备接受特殊或侵入性医疗操作的人群,包括但不限于输血或应用血制品者;各种有创导管及其他有创介入诊疗者;内镜如胃镜、肠镜、气管镜、膀胱镜等检查者;血液透析者。③肝脏生物化学指标检测不明原因异常者,如丙氨酸转氨酶(ALT)升高、胆红素升高等。

此外,对于以下门诊患者人群建议进行HCVRNA检测:自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群;疑似急性HCV感染的窗口期或免疫抑制状态的人群。

图1.HCV感染建议筛查人群及检测方法

加强抗-HCV筛查,各科通力协作,让丙肝不再沉默

临床实践中,由于院内丙肝患者近一半分布在感染/肝病/消化以外的科室,且占比呈增加趋势。即使检出抗-HCV阳性者,面对院内后续诊疗咨询和转诊严重不足的现状,如何建立、健全院内丙肝筛查和转诊系统成为了摆在全体医务工作者面前的一道“重点大题”。因此,需要不断摸索和构建完善的院内筛查和转诊体系来实现丙肝消除。

《管理流程》推荐,首次就诊科室申请、检验相关科室进行抗-HCV检测,如果抗-HCV阴性,可以基本除外HCV感染。一旦抗-HCV阳性,医院信息系统提醒首次就诊科室,建议后者请感染科/肝病相关科室会诊或自行申请HCVRNA检测。如果HCVRNA检测不可及,可选择HCV核心抗原作为替代指标用于诊断HCV感染。如果HCVRNA阴性,建议4周后复查,如果复查HCVRNA仍为阴性,除外HCV现症感染。如果HCVRNA或HCV核心抗原为阳性,提醒门诊患者及时到感染科/肝病相关科室就诊以进行抗病毒治疗评估,住院患者及时请感染科/肝病相关科室会诊,适时转诊至感染科/肝病相关科室,建议由感染科/肝病专科医师进行丙肝的治疗及后续管理,详见图2。

此外,丙肝相关健康教育也是必不可少的一环。还需加强宣教,对普通大众、非感染科医生加强宣传培训,同时,规范院内丙肝患者诊疗流程,让多科室参与到丙肝诊治中,并通过多种方式,对丙肝患者进行规范化、系统化诊疗及定期筛查和随访。

图2.丙肝筛查、会诊、转诊流程图

总之,DAA时代,让根治丙肝成为现实。在院内建立丙肝筛查和管理流程,有助于让丙肝消除走向规范,使患者和医生双双受益。相信,在新的管理规范的引导下,在全国医界同道的携手合作下,我们一定可以发现和治疗更多的丙肝患者,让丙肝不再沉默!

参考文献:(可上下滑动查看)

[1]《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)》

[2]《丙型肝炎防治指南(年版)》

[3]HepatitisCscreeninginhospitalsindthemissingpatients.VirologyJournal.Apr;16(1):47.

[4]丙型肝炎的流行率及自然史.现代医药卫生.年10月;33(20):-.

[5]HCVcoreantigenasanalternativetoHCVRNAtestingintheeraofdirect-actingantivirals:retrospectivescreeninganddiagnosticcohortstudies.LancetGastroenterolHepatol.Dec;3(12):-.

专家简介

南月敏教授

医院中西医结合肝病科主任

主任医师,教授,博士生导师,河北省高端人才

享受国务院特殊津贴专家

中华医学会肝病学分会候任主任委员

中国抗癌协会肿瘤代谢专业委员会副主任委员

中国中西医结合医师协会肝病专家委员会副主任委员

中国民族医药学会肝病学/传染病学分会常务理事

《中华肝脏病杂志》第六届编辑委员会副总编辑

FrontiersinOncology副主编

承担国家级及省部级课题27项,获河北省科技奖20项

发表SCI、中华系列/核心期刊论文余篇,主编/参编著作13部

作者简介

郭沛霖

医学硕士

河北医科大学本科临床医学专业

河北医科大学消化系病专业硕士在读

医院中西医结合肝病科

河北省慢性肝病肝纤维化机制研究重点实验室

导师:南月敏教授

研究方向:乙型病毒性肝炎相关疾病发病机制、进展及防治策略以及肝硬化合并食管胃底静脉曲张无创诊断方案

参与临床药物试验1项:素比伏治疗CHB患者肾功能改善情况的多中心回顾性临床研究

(来源:《国际肝病》编辑部)

在看点这里预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题