肝纤维化

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外科之路胆囊切除术 [复制链接]

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有两种手术对普外科医生是致命的,其中之一是甲状腺次全,另外就是胆囊切除。本来,胆囊是没有必要切除的,但是研究发现,胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是,胆囊切开取石+胆囊造瘘几乎被废除,胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对年轻医生说,有两种手术对普外科医生是致命的,其中之一是甲状腺次全,另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大,但实际操作起来,暴露难,出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下特点:不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作,甲状腺手术为无法显露+不敢操作,胆囊切除为不容易显露+不敢操作。胆囊切除术之一:步步陷阱胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度,但真正的考验是——陷阱重重。陷阱一:本来,胆囊切除大部分难度并不大,系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易,但是他们都被腹腔镜解决了,留给开腹切除的,只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎,或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时,不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。陷阱二:肝内型胆囊当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时,隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前,先用两指在胆囊两侧挤压,如果胆囊向肝内陷入,那么恭喜你——肝内型胆囊。陷阱三:胆囊壶腹从外面看壶腹,已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗,也许是我们自己习惯画胆囊示意图,使自己相信,他就是漏斗状。实际上,他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是无论顺行还是逆行切除,当我们冲到壶腹,认为胜利在望时发现,壶腹的方向指向肝脏。这时你就知道这么大的胆囊床,这个小肚子竟是最难过的大山。但是,如果你在切除胆囊时,先将壶腹上下腹膜切开,用大弯钳将其与胆囊床分开,穿过隧道系上一根鞋带,然后轻轻提起,你会发现,这个小肚子竟是最好的跳板。陷阱四:电凝止血当我们分离胆囊床时,会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血,为了快捷的完成任务,会采用大力电凝,但平时很有效果的电凝,此时有可能引起更猛烈的出血,仔细看看——电凝穿破胆囊床进入肝脏。陷阱五:厚薄不一对于炎症明显的化脓性胆囊炎,胆囊壁非常厚,于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚,但分离胆囊床时发现,一不小心,就会切破胆囊壁。别忘了,胆囊前后壁结构并不相同,厚薄和强度自然有差距。陷阱六:迷途难返分破胆囊壁后,你自然很想马上回到正常的层次,毕竟破口边缘就在眼前,当你非常小心地提起破边,很有信心地分离时,你会发现,原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。三撕两破,不但边界不清了,胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找正确方向,却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时,一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草。陷阱七:咫尺天涯对于胆囊三角层次不清的胆囊,自然会想到逆行切除,但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时,你会发现幸福离你如此之近,又离你如此之远。陷阱八:哨兵淋巴结哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构,帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置,但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事,切掉它当然没有问题,如果切下来之后,你很好奇或很无聊的切开他,发现里面竟然有一块结石,你有何感想。杀人陷阱——萎缩性胆囊炎:一个核桃大小的胆囊,真的有这么可怕吗?但是你有没有想过,它天生就是这么小吗?把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面,而且没有间隙,你还有信心一口吃掉它吗?终极陷阱——胆囊造瘘:既然如此可怕,那咱水平不够,打不起我还躲不起吗?但是胆囊炎症的确严重,甚至有坏死穿孔,不管还真不行,咱采用折中的办法,胆囊造瘘。但是你想过没有,如果胆囊管因炎症闭锁后,胆囊自己还会分泌粘液,切断了与胆管的沟通,胆囊无法独善其身。插管你是省事了,拔不了管你如何交待。所以,只有在病人情况不允许的时候,胆囊造瘘才是一个无奈的选择。虽然陷阱重重,但是主动权毕竟在我们手上,只要选择得当,还是有机会趋利避害的。那么,我们会面临什么样的选择?胆囊切除术之二:如何选择1、开腹还是腹腔镜?对于高水平的腹腔镜医生,大部分胆囊切除可完成,但对于胆系感染反复发作,急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等,所以还是开腹为好。、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口?斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等;坏处是腹壁神经、血管损伤大,切口易感染、需要专用器械。实际上,只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例,才会选用斜切口。3、顺行还是逆行切除?正规的方法是顺行,但是顺行意味着要先游离胆囊三角,结扎胆囊管和胆囊动脉,也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路。但是由于胆囊动脉未处理,出血较多,游离胆囊床也不太容易,胆囊管未结扎,胆囊内结石可被挤入胆总管,创造新困难。由于出血和牵拉,胆囊三角发生解剖关系变化,难上加难。胆囊已经游离,不切也得切,骑虎难下。但是先游离胆囊三角也不容易,特别是壶腹肥大和肝门内缩时。实际上,我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种,还可以从中间开始,从胆囊上缘开始。胆囊三角不好游离,那我们游离胆总管和肝动脉行不行?4、结扎还是马上切断?当我们游离好胆囊三角后,真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多,也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉,也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此,胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离,直到证明它进入,并且仅仅进入胆囊后,结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断,待胆囊床游离完成后,最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好,单纯结扎效果不大,请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗,虽然不会将距离变短,但却指明了目标和方向。毕竟,没有目标的旅程是最远的旅程!胆囊切除术之三:主刀上腹、中腹手术,主刀站在病人右侧,盆腔手术,主刀站在左侧,就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时,你会发现,除了开腹关腹你比较方便外,就只有游离胆囊三角还比较得劲,其他操作,都很别扭,特别是游离胆囊床时,此时,你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高,还是操作方法不对,还是助手配合不力?但是经过学习提高后,你还是会感觉别扭,别着急,事实上,游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好,此时就应该让他来操作。如果助手水平不行,你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀,不是位置说了算的。胆囊切除术之四:大出血切除一个炎症明显的化脓性胆囊,对于一个经验不是很丰富的医生来说,出血~ml是很常见的,如果再有一点意外情况,很容易超ml。同样出这么多血,在甲状腺手术中就显得很多,可以达到让人惊恐的程度,但是在胆囊切除中,却经常让人麻木。为什么会有如此之大的反差?一、胆囊出血不是直接往切口外涌,而是向下流;二、为了保持视野清晰,必须时刻将积血吸走;三、在胆囊切除下来之前,许多出血点在一直出血,而不只是你看到的出血点;四、出血会影响手术进程,分散手术者的注意力。在手术中,我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎,或将出血脏器部分切除或全切。在胆囊切除手术中,我们常遇到的大出血是:胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大出血,压迫只能减缓出血速度,将显性出血变成隐性出血。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤;缝扎、结扎由于位置较深,如果配合不好,很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重,至少应该为可能出现的大出血做一些精神、物质和解剖上的准备。要在手术中步步为营,力争做好每一个部位的止血,避免遍地开花,不要寄希望于胆囊切除后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最安全可靠的止血手段,不要抱有侥幸心理。要明白:谁都会犯错误,但第一个错误还不能算真正意义上的错误,只能算是一个失误。由此衍生的第二个错误才是致命的。当你出现第一个失误时,你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错误。出现大出血后,如果你不是胸有成竹,或早有准备,此时唯一可行的方法只有一个——请上级医生。胆囊切除术之五:胆道损伤首先,让我们根据胆道损伤的情况加以分类:结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、整段切除。出现胆道损伤的常见手术情况是:一、胆囊结构清楚,手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性,忽略了胆道损伤的危险。二、术中出现大出血,导致视野不清,冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。三、胆囊与胆总管粘连紧密,错误地采用电切、剪切及血管钳分离。在胆囊与胆总管粘连的情况下,粘连部分是最坚硬的,胆囊壶腹部次之,胆总管较软。门静脉虽在胆总管后方,但容易被当作胆总管,沿柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤,甚至将胆总管纵行劈开或将其整段切除。四、未能分离胆囊三角,逆行切除胆囊。到达胆囊三角后,为了便于分离,将胆囊向外提起,导致胆管向外提成角,进入手术者预设的切除范围。如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例,你就要多加小心啦。与大出血不同,胆道变异往往没有预警信号。此时,最好的选择就是游离胆道,把需要保留的先保住,把不需要的切除。如果无法完整游离肝外胆管,至少应该可以找出针尖大小的空吧!穿刺证实后行胆道造影。另外,对所有范围内的管道都不要轻易切断,胆囊颈管也要完全游离后,无张力下结扎。胆囊切除术之六:Mirriz综合征前面提到将“哨兵淋巴结”切除后劈开,发现里面有一块结石,就是一个Mirizzi综合征Ⅰ型的病例。Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和/或其它良性病变压迫肝总管,引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群,是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临床表现无特征性,该综合征术前诊断困难,术中处置不当可致胆道损伤。1、病理特点及分型Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行,两者间隔一层纤维膜,当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内,有可能造成对肝总管的压迫,使其近侧肝总管及肝内胆管扩张,临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作,导致胆囊与肝总管炎性黏连,引起狭窄、梗阻,临床症状反复出现,加之结石的长期嵌顿,可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死,而引起胆囊胆管瘘。一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件:

胆囊管比较长且与胆总管并行一段;

胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;

嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;

胆囊三角有炎症。

胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关:

胆囊三角有严重的炎症浸润;

有纤维化和瘢痕形成;

胆囊收缩,胆囊内压增高;

胆囊管与胆总管解剖结构异常。

年Csendes对本征进行研究后认为Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理过程,随着病情的进展,可以分为四个不同的阶段,即四型:Ⅰ型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管;Ⅱ型:形成胆囊胆管瘘,瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型:瘘口不超过胆总管周径的/3;Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。、诊断Mirizzi综合征是胆结石的并发症,临床表现与胆总管结石相似,因此术前诊断率较低。由于本病的临床表现和实验室检查均无特异性,要诊断本病,主要依赖于影像学检查和术中所见。B超为本征的首选影像学检查,其特点为:胆囊颈或管结石嵌顿,胆囊管可扩张;肝总管扩张,肝内胆管扩张或不扩张;从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管直径大小正常。B超可发现胆囊、胆道结石,特别是发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿,部分病例可探及肝总管及肝内胆管扩张,对诊断此征意义较大。术前或/和术中胆道直接造影是较好的诊断方法,也可发现Mirizzi综合征特异的表现:结石表现为胆囊侧方的充盈缺损,胆囊管以上肝总管明显扩张,以下的胆总管细小,外形突变的部位即是结石嵌顿的位置。PTC、ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系,是确诊本征的主要检查手段。如B超怀疑本综合征,结合PTC或ERCP检查,可提高正确诊断率,但PTC、ERCP检查有创伤性,增加患者的痛苦,且有并发症发生的可能。目前,新型的非创伤性检查方法MRCP诊断价值高,且无明显副作用,能很好地显示胆系的正常或异常解剖。3、治疗Mirizzi综合征的治疗原则为切除胆囊,取净结石,解除梗阻,修补胆管缺损及通畅胆汁引流。依据病理损伤程度通常选择以下手术方法:Ⅰ型做胆囊切除术。但由于长期胆囊炎症导致胆囊萎缩,胆囊壁增厚,胆囊周围炎和周围组织包括胆总管紧密黏连,如果按照常规方法进行胆囊切除容易发生胆道损伤,引起严重的术后并发症。我们体会术中应注意以下几点:

先行胆囊切开减压,回纳嵌顿的结石,取出结石,看清胆囊的轮廓后仔细分离胆囊,才能避免损伤胆(肝)总管。如果按照常规先解剖胆囊三角,结扎胆囊动脉或胆囊管,不易成功,并容易造成临近组织损伤。

对于胆囊管因炎症反应已经闭合者,不必强行分离后进行结扎或缝扎,否则会增加发生胆管损伤的机会。

分离Hartman袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术,将残留部分的胆囊壁,其黏膜可用石碳酸烧灼。

手术中如果遇到解剖不清,找不到胆总管,可以进行术中胆道造影,既可以了解解剖关系,又可以明确诊断。

术中于瘘口周围常规放置腹腔引流管,可以引流漏出的胆汁,防止胆瘘。

Ⅱ型瘘口小于胆管周径1/3者,行胆囊切除后可直接修补瘘口,并常规在胆总管内放置T管引流,切忌直接经瘘口在胆管内放置T管修补,以免引起胆管狭窄。Ⅱ型瘘口较大者、Ⅲ型瘘口超过胆总管半径,难以修补且易发生术后胆瘘和狭窄,宜在胆囊切除后行Roux-en-y胆道空肠吻合术,于吻合口置T管引流。鉴于Mirizzi综合征时,胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连,我们不推荐用腹腔镜治疗本病。来源丨普外科版权归原作者所有,如有违规、侵权请联系我们有件重要的事和你说最近
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