编者按：年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。我们将陆续分享区域赛中的优秀病例，与各位同道交流诊疗心得。
本期病例提供者：任海朋单位：医院
病例详情↓↓↓
病例简介
患者，男，61岁
简要病史
.2出现下腹部疼痛，医院行B超检查示：肝脏多发实性占位。
.2.8腹部增强MRI示：肝脏多发转移，脾脏小囊肿，双侧肾上腺增粗，腹膜后小淋巴结。
.2.8盆腔增强CT示：乙状结肠肠壁增厚，考虑恶性，结肠癌可能性大，病变肠周多发小结节，倾向淋巴结转移。
.2.20肠镜检查提示：乙状结肠占位，病理：腺癌。
入院评估
ECOG评分0分，一般情况好，查体无阳性体征。
CEA：ug/l
基因检测示KRAS、NRAS、BRAF均为野生型。
影像资料
PET/CT检查意见：1.乙状结肠近段肠壁增厚伴异常高代谢，考虑为恶性，请结合肠镜进一步明确病理。肠壁旁及邻近肠系膜区高密度小淋巴结，常规及延时显像均未见高代谢，性质待定，请结合临床。腹膜后小淋巴结，未见高代谢，随访。肝多发转移。2.右肺中小叶结节，未见高代谢，胸CT随访。3.脑部未见明显异常代谢征象。胆囊结石/钙化灶。脊柱退变。右6后肋、右髂骨骨岛。多发肝转移（6个病灶）乙状结肠原发灶（强化CT）-2-14结肠镜
诊断乙状结肠腺癌(cT3N+M1a，IVA期，RAS、BRAF野生型）
第1次MDT讨论
如何制定治疗目标及策略？
NCCN指南：治疗目标仍是制定临床决策的首要影响因素。治疗方案应该根据患者的基因状态、寡转移与否进行分组分层分析。
META分析提示：无论原发部位如何，与贝伐珠单抗相比,抗EGFR药物的ORR更有优势
RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者，不管治疗的目标是什么，均应接受抗EGFR治疗
RAS/BRAF野生型右半结肠患者，如果以肿瘤缩小为目标，首先考虑三药±贝伐珠单抗。但是考虑到ORR的结果，双药+抗EGFR单抗依然是选择之一
CSCO指南：初始不可切除转移性结肠癌的治疗，建议全身系统治疗，治疗后评估可否进行局部治疗（原发灶及转移灶）
这例患者是原发灶可切除，转移灶潜在可切除患者，因此根据当时的CSCO指南建议两药联合方案。
潜在可切除的治疗，可根据患者体质情况采取适当的方案。
MDT讨论结果
1.患者乙状结肠癌伴同时性肝转移（Ⅳa期），原发灶评估为可切除，但无出血、穿孔、肠梗阻并发症，肝脏病灶较多，为技术上潜在可切除病灶，复发风险评分（CRS）评分3分，生物学预后不良。建议全身化疗优先，以期最大程度缩小肿瘤，创造手术机会。2.患者一般状态良好，ECOG评分0分，无明显化疗禁忌证，可以耐受较强烈的化疗。3.左半结肠癌，RAS野生型，建议mFOLFOX6+西妥昔单抗化疗；3-4周期后进行疗效评价，重新评估肝转移灶的可切除性，制定后续治疗目标及方案。
实际治疗
转化治疗：mFOLFOX6+西妥昔单抗
疗效评估
3周期化疗后:肝转移瘤PR
3周期化疗后原发灶明显退缩
第2次MDT讨论
下一步治疗策略？
原发灶及肝转移瘤均明显退缩，评价PR。下一步治疗应同期切除？liverfirst？
指南建议
CSCO指南：对于无症状可切除的同时性肝转移患者，建议先化疗，再手术的方案。
手术方案的选择：根据CSCO指南，对于同时性转移性结肠癌的手术选择，取决于影响患者生存和生活质量的主要影响因素。NCCN指南也指出，消融技术可以单独应用或与切除相结合的处理局部病灶。ESMO指南也提出“局部治疗工具箱”，为患者制定合理的局部治疗方案
MDT讨论结果
1.原发灶与肝转移灶均明显缩小，原发灶无症状，肝转移转化为可切除（OMD），因肝转移灶仍较多，建议先处理肝脏。
2.患者初始不可切除肝转移，以化疗为主，局部消融比手术可减少化疗间隔时间。实际治疗
先微波消融处理转移灶，后手术切除原发灶。
.4.7行肝转移瘤微波消融术
疗效评估肝转移瘤消融后
癌胚抗原变化继续原方案化疗。10周期化疗后：复查肠镜：乙状结肠可见3*3cm的溃疡性病变，明显缩小
经化疗及消融治疗后肝脏呈NED状态，原发灶缩小，可R0切除，建议原发灶手术。-8-5腹腔镜辅助结肠癌根治术
术后病理：（结肠）中分化腺癌，局灶侵及深肌层，大部分紧邻浅肌层，溃疡型，面积2cm×1cm，厚0.3cm；
未见明确神经侵犯及脉管内癌栓，周围间质见散在淋巴单核细胞浸润及小灶状钙化，口、肛端，肠系膜，浆膜面切缘净，浆膜面抹片未见肿瘤细胞，淋巴结内见癌转移（肠周2/9、送肠系膜下0/0，肠周淋巴结已重复取材），其中2枚肠周淋巴结伴纤维化及钙化。
病理学分期：ypT2N1bMx。免疫组化：MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。
第3次MDT讨论
讨论临床NED状态，术后病理显示未达pCR，后续如何治疗？
CSCO指南：对于转化治疗成功的患者，建议术后继续完成辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗。
目前的一些研究表明，西妥昔单抗用于维持治疗，可延长PFS实际治疗
完成半年围手术期mFOLFOX6+西妥昔单抗，之后应用卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗
.9.10-.1卡培他滨+西妥昔单抗
.1-.3卡培他滨（疫情原因，西妥昔单抗治疗中断）
西妥昔单抗治疗中断治疗后，肝脏出现新发病灶
第4次MDT讨论
讨论患者单药卡培他滨维持治疗出现疾病进展，下一步治疗？
基础研究表明，抗EGFR治疗再挑战（Rechallenge）策略在mCRC中具有强有力的生物学理论依据的支持
Santini等的II期研究与Tanioka等的回顾性研究提示，西妥昔单抗联合伊立替康的再挑战治疗，DCR可分别达到90%和71%。CRICKET研究：西妥昔单抗联合伊立替康再挑战显著延长RAS/BRAFWT患者的PFS，OS有延长趋势
CAPRI-GOIM研究：RAS野生型mCRC患者进展后继续西妥昔单抗治疗，可延长PFS
RAS/BRAF/PIK3CAwt型患者能从化疗联合西妥昔单抗获益，同时与单纯化疗相比较，显示出更优的无进展生存期，缓解率，和总生存期有获益趋势
需大型，随机，3期研究探讨。即肿瘤进展后，跨线抗-EGFR治疗是可行的；ctDNA监测有助于筛选适合人群
在年ASCO-GI会议上公布的一项中国的II期研究提示，KRAS、NRAS、BRAFVE野生型的不可切除转移性结直肠癌患者，在一线西妥昔单抗治疗疾病进展后继续进行西妥昔单抗二线治疗，西妥昔单抗联合化疗与贝伐珠单抗联合化疗的ORR分别为29.5%和19%，PFS分别为6.9个月和5.7个月。
综上，异时性肝脏寡转移，治疗目标NED，建议西妥昔单抗再挑战+局部消融实际治疗与疗效
.3.12-5.10予西妥昔单抗mgq2w，联合卡培他滨mgbid,d1-14q3w治疗。
患者应用西妥昔单抗治疗皮肤反应最重3度，给予调整西妥昔单抗用药剂量（降低25%），改行西妥昔单抗mgq2w治疗。
患者肝脏S8段转移瘤由18.53mm缩小至9.87mm，总体缩小46.7%，疗效评价为PR。
于.6.1行CT引导下肝转移瘤微波消融术。
此后行卡培他滨mgd1-14+西妥昔单抗mgq2w维持性治疗。
总体来讲，这个病例PFS1达到了37个月。病情进展后，应用西妥昔单抗再挑战加消融治疗PFS2达到了5个月，截止报告时间（.7）患者病情稳定，定期随访中。
治疗体会
1.结肠癌肝转移患者要充分评估原发灶、转移灶的可切除性，积极创造R0切除机会以延长OS。
2.RAS/BRAF野生型肠癌可选用西妥昔单抗维持治疗及进展后的再挑战。
3.全程管理、MDT讨论在结直肠癌的治疗过程中要贯穿始终。
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