韩涛教授解读重症肝病合并侵袭性真菌感染 [复制链接]

编者按：侵袭性真菌感染（IFI）是重症肝病患者的严重并发症之一，目前国内外尚缺乏针对重症肝病合并IFI患者的指南共识。年3月，医院学会肝病专业委员会、中华医学会肝病学分会发布了《重症肝病合并侵袭性真菌感染诊治专家共识》（以下简称“共识”或“专家共识”），填补了国内该领域指南共识的空白。在近日举行的中华医学会肝病学分会第五次全国肝病相关感染学术会议上，该共识执笔者之一、医院副院长韩涛教授对该共识进行解读。《感染医线》、《国际肝病》联合采访韩教授，与我们分享重症肝病合并IFI的诊治经验和专家共识。

Q1

请您介绍一下制定《重症肝病合并侵袭性真菌感染诊治专家共识》的背景。

韩涛教授：侵袭性真菌感染（IFI）是重症肝病患者的严重并发症之一，患者的病死率高，预后差。目前，国内已经有针对血液病、恶性肿瘤合并IFI等方面的相关指南共识，而重症肝病领域尚缺乏用于指导临床的指南共识。由于重症肝病患者的肝功能较差，许多抗真菌药又存在肝*性，给临床诊治造成极大的困难。此外，目前国内外有关重症肝病合并IFI的高级别循证医学证据还比较匮乏，只是在一些综合性指南共识中散在地涉及到此类患者的诊治，真正能够用于指导临床实践的指南共识还非常少。

因此，在胡瑾华教授牵头下，医院学会肝病专业委员会、中华医学会肝病学分会组织有关专家参考已发表的相关指南共识、最新研究进展以及国内专家的实践经验，经过讨论最终形成了《重症肝病合并侵袭性真菌感染诊治专家共识》，填补了国内该领域指南共识的空白。该共识的发布，将为我国重症肝病合并IFI的规范化诊治提供科学的指导。

Q2

如何在重症肝病患者中识别IFI的高危人群？

韩涛教授：识别IFI的高危人群是临床诊治的重要问题之一。首先，大家要知道重症肝病本身就是IFI的高危因素之一。在此基础上合并以下情况之一者则为极高危人群：（1）合并营养不良、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、免疫缺陷及肾功能不全接受肾替代治疗；（2）使用糖皮质激素等免疫抑制剂、广谱抗菌药物治疗；（3）入住ICU；（4）接受侵入性诊疗操作。

还有一方面需要大家注意的是，重症肝病合并真菌感染的临床表现并不典型，容易被忽视，因此需要提高我们的警惕性。临床上如果发现重症肝病患者经过治疗后病情不好转，比如肝功能不改善或反复加重、出现不明原因发热、腹水和*疸加重、抗菌药治疗效果差等，则需要警惕是否合并真菌感染的可能。

Q3

如何理解该专家共识对重症肝病合并IFI进行分层诊治？

韩涛教授：该专家共识根据真菌微生物学检查证据、宿主因素、临床特征，将重症肝病合并IFI的诊断分为拟诊、临床诊断、确诊3个层次，并将治疗时机分为经验性治疗、抢先性治疗，以及根据药敏结果调整抗真菌治疗，需要结合患者的临床表现，典型影像学改变及微生物学检查进行综合判断。这样的分层诊治也是与国际指南一致的，主要出于以下考虑。

首先，对拟诊和临床诊断的患者分别进行经验性治疗和抢先治疗，是希望通过早期治疗来改善患者预后，因为重症肝病合并IFI患者的预后较差；另一方面，临床上不能过度治疗和不合理地使用抗真菌药物，以免造成医疗资源的浪费或导致药物不良反应增加及耐药性真菌的进化，所以我们要根据药物敏感性试验结果以及前期治疗效果进行抗真菌药物的选择或调整，实现合理用药、精准治疗。

Q4

在药物选择方面，应该如何兼顾肝脏储备功能？

韩涛教授：许多抗真菌药物是通过肝脏代谢，具有肝*性，因此一些非肝病科的医生会担心抗真菌药物的使用是否会加重肝功能损伤。首先，我们要准确评估患者的肝脏储备功能，大部分抗真菌药需要根据Child-Pugh分级来调整剂量；其次，我们要了解不同真菌菌种、感染部位及其常用的抗真菌药物；第三是针对病因、诱因的治疗，临床上不少真菌感染是多有原因的，去除病因或诱因后可能会缓解病情；第四是要注意监测，除了观察患者的临床症状、影像学和实验室检查等变化，还要观察患者是否会出现药物不良反应，一些治疗窗较小的药物（如伏立康唑）则需要监测血药浓度。通过这些注意事项来调整治疗方案，达到既保证疗效又保证安全性，从而获得满意的治疗结局。

??常见重症肝病合并IFI的治疗药物选择

（引自“共识”）

Q5

重症肝病患者IFI诊治还有哪些亟待满足的临床需求和研究方向？

韩涛教授：目前，国内外重症肝病合并IFI的诊治还缺乏足够的、高级别的循证医学证据，因此需要我们进行更高质量的多中心前瞻性临床研究，探讨重症肝病合并IFI患者的治疗时机、适宜人群、治疗方案等，从而支持我们指南共识的更新和完善。其次是要提高重症肝病合并IFI的早诊早治水平，需要开发高效的快速诊断方法，以及用于疗效判断或预后指导的评价方法。再者是要研发新的针对重症肝病患者的治疗药物，尤其是对肝脏功能影响更小的抗真菌药物以及免疫调节剂等。这些都是我们未来需要满足的临床需求和研究方向。

专家简介

韩涛

主任医师，教授

南开大学与天津医科大学博士生导师

医院（医院）副院长

兼任：中华医学会肝病学分会常委及重型肝病与人工肝学组组长

全国重症与疑难肝病攻关协作组副组长

中国医师协会感染分会常委等

为国内外10余种专业期刊编委

长期从事肝病等内科疾病的临床与研究工作，尤其在肝衰竭（重症肝炎）、肝纤维化/肝硬化及其并发症的防治、肝癌的非手术综合治疗、自身免疫性肝病、病*性肝炎、脂肪肝、药物性肝病、遗传代谢性肝病以及疑难肝病等诊治方面积累了丰富的临床经验，参与制定了我国肝病领域多部专业指南和专家共识。同时注重临床与科研的紧密结合以及团队建设，近年来先后承担国家科技部及省部级科研课题10余项、国内国际多中心临床研究30余项，为天津市病*性肝炎临床医学研究中心及国家分中心负责人。发表论文余篇，参编研究生教材及专著10余部，获天津市科技进步奖等7项。曾获天津市首批突出贡献专家、第三届国之名医优秀风范奖、首届天津名医等称号

（来源：国际肝病）