节段型白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/肝内胆管癌
肝内胆管癌(ICC)是一种起源于肝内胆管上皮细胞的癌症。在原发性肝癌中,肝内胆管癌的发病率约占10%-15%,仅次于肝细胞癌,男女发病率为1.2-1.5:1。近年来ICC的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势。由于ICC发病隐匿,侵袭性强,易侵犯肝脏周围器官、组织和神经,发生淋巴结和肝外远处转移,因此该病在诊断时通常已处于晚期,缺乏有效治疗方法。对于较早期的ICC,可以实行肝切除的治疗策略,但术后极易复发和远处转移,病人的术后5年总体生存率报为25%-40%,预后差。
一、ICC的危险因素
目前对ICC的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道,ICC发病与以下因素存在一定关联。
1.肝内胆管结石
肝内胆管结石与包括ICC在内的胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受。肝内胆管结石的发病有较明显的地域特征,高发于东南亚的许多国家和地区,可能与饮食、先天性胆管异常、细菌或寄生虫感染引起的慢性炎症、胆汁滞留或胆汁成分发生改变等相关。
2.病*性肝炎
乙型肝炎病*(HBV)和丙型肝炎病*(HCV)感染,以及病*感染导致的肝硬化已被证实是ICC的重要危险因素。此外,非病*原因导致的慢性肝脏炎症,例如非酒精性脂肪性肝病等导致的肝脏炎症也会增加ICC风险。
3.原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种慢性胆汁淤积性肝病,已证实PSC与胆管癌的发病风险呈正相关性,有PSC背景的ICC病人具有年龄偏轻的特点。
4.先天性胆道异常
先天性胆道异常包括Caroli氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等。其中Caroli氏病癌变率为2.5%-16%,而在胆总管囊状扩张症病人中约18%存在恶变风险。
5.其他危险因素
肝吸虫病、肥胖、代谢性疾病(如糖尿病)、*性物质和职业暴露也是ICC的危险因素
二、ICC的临床诊断
1.临床表现
早期ICC病人通常无症状。肿瘤进展时病人可出现右上腹或背部疼痛、不明原因低热、体重减轻等,部分晚期病人可触及腹部肿块或出现梗阻性*疸等。相当一部分病人在体检或其他疾病检查时通过影像学偶然发现ICC。
2.肿瘤标志物
血清糖类抗原19-9(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)是ICC最常用的肿瘤标志物,部分病人可有甲胎蛋白(AFP)升高。
3.影像学检查
影像学检查是ICC临床诊断的主要手段,同时有助于肿瘤分期的评估和可切除性的判断。超声、CT、磁共振成像(MRI)、PET-CT对ICC诊断都有一定价值。
4.肝穿刺活检病理学检查
穿刺活检可证实腺癌的存在,结合其它临床资料通常可做出ICC的诊断。
三、ICC的临床分期四、ICC的肝切除术
肝切除术是ICC的首选治疗方法,术前需准确评估肿瘤与大血管、胆管及周围脏器的解剖关系,结合肝功能检查等。
1.R0切除
R0切除是指不但肉眼没有看到肿瘤的残留,在显微镜下也看不到肿瘤的残留,这就是所谓的R0切除。虽有大量研究证实R0切除可使部分ICC病人获得长期生存,但R0切除受到肿瘤分期较晚,肝功能较差,以及手术经验和技术水平等因素的影响,R0切除率差异较大。在保障R0切除和手术安全性的基础上,推荐解剖性肝切除用于IB期和II期无血管侵犯的ICC,在保障R0切除和手术安全性的基础上,建议尽量保留超过1cm的肝切缘宽度。
2.淋巴结清扫
对术前或术中诊断或怀疑为ICC的病人建议行淋巴结清扫。淋巴结清扫的范围可基于肿瘤的部位,起源于肝左叶者清扫范围包括肝十二指肠韧带、小网膜至胃小弯和贲门附近淋巴结;起源于肝右叶者清扫范围包括肝十二指肠韧带、门腔间隙和胰腺后方淋巴结。
3.辅助治疗
根治性切除术后ICC的5年复发率高,因此ICC的辅助治疗备受