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作者:陆医院感染科主任医师
肝脏是人体最大的消化腺,人体摄入的食物在此代谢,许多有价值的化合物在此合成,它还承担内源性、外源性生物*素的代谢解*任务……如机器,用得多了就磨损严重,肝脏承担人体如此重要的功能,它也很容易生病。乙肝、丙肝等病*性肝病;酒精性肝病;非酒精性脂肪性肝病;自身免疫性肝病;原发性胆汁性胆管炎(PBC);药物性肝损伤;遗传性代谢性肝病等,慢性肝病种类多,且常见。无论何种原因导致的慢性肝病,患者的肝脏都有发生纤维化的可能。
一抗纤治疗能使并发症远一点
纤维化是肝脏应对炎症等慢性损伤的修复反应,是一个逐渐累积的变化过程。肝脏纤维化的早期,通过合理治疗能实现一定程度肝纤维化逆转,一旦进展为肝硬化,逆转就相对困难了,但是仍能通过抗纤治疗改善生活品质。
如果任由肝纤维化进展,腹胀、腹水、门静脉高压、上消化道出血、肝性脑病,甚至肝癌,这些并发症的发生都可能接踵而来。随便吃点东西就腹胀,腹水发生了一次又一次,上消化道出血吓人吓己,肝功能衰竭……这日子苦不堪言。及时抗肝纤维化,慢性肝病患者的病程将被延缓,部分患者可逆转肝纤维化,肝硬化患者也能感觉生活质量提高。一些向好的情况伴随左右:各项指标有所改善或趋于正常;腹胀发生的频率少了;以前发生过的腹水、上消化道出血没有复发……抗纤治疗能一定程度逆转肝纤维化进程,延缓或阻止肝病的进展。
二肝纤维化程度怎么诊断
如果肝病患者已经发生肝硬化了,B超检查就能告诉他这个不容乐观的结果。但是肝纤维化如果还没有进展到肝硬化的程度,B超、CT、MRI等常规检查是不能反映肝纤维化水平的。常规的血清生化检查,如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白等能提示肝脏细胞受到了损害,却对肝脏组织的结构性变化——肝纤维化无法提供评估信息。
肝纤维化诊断的“金标准”手段是肝穿刺肝组织病理检查,能较准确评估肝纤维化水平。但肝穿刺是有创检查,而且一般需住院才能检查,患者轻易不愿采用这种检查手段。值得庆幸的是,用瞬时弹性成像检查(TE)检测肝脏硬度(LSM)来评估肝纤维化程度,得到了广泛应用。TE是一种影像学检查,是无创的,检查方便,检查费用约元/次。TE由此成为诊断肝纤维化,随访评估肝纤维化程度的良好工具。
三肝脏硬度9kPa需抗纤维化治疗
抗肝纤维化治疗的临界点是什么呢?
肝穿刺研究结果显示,当肝组织病理分期≥F3时,肝脏多处于显著性或进展期肝纤维化阶段,此时抗纤治疗效果最佳。错过这个时机,纤维化程度继续加重,虽能延缓病情进展,但是纤维化已造成的肝脏损害已成事实,相信患者能理解临床研究寻找抗纤最佳时机的意义。
为了让医生和患者更方便找到每个患者的抗纤治疗起点,研究人员试图找到TE检查与作为金标准的肝穿刺检查的对应关系。《慢性乙型肝炎防治指南()》指出,TE检查能表明乙肝患者处于显著肝纤维化水平的诊断界值是LSM为9.1kPa。《瞬时弹性技术专家共识()》宣称,当LSM≥9kPa时,绝大多数肝病患者处于显著肝纤维化期。因此,医生一般以LSM为9kPa作为抗纤治疗的起点。
需要特别提醒的是,TE检查是很好的肝纤维化程度检查手段,但它也会受干扰。例如TE的检测点离肝脏的血管过近,患者存在脂肪肝,胆红素高等时,LSM检查结果会偏高;而过胖、腹水、胀气、丙氨酸转氨酶(ALT)大于正常值5倍以上时,所测LSM值也常常不准。所以,应由经验丰富的医生,综合分析患者的检查数值和个性化体征给出开始抗纤治疗的建议。
四抗纤治疗二三事
抗纤治疗需要患者与医生密切配合,下面可通过三个方面帮助患者了解抗纤治疗概况。
1、治疗方案
针对病因的治疗是肝病患者首位需要进行的治疗,同时,对达到抗纤治疗起点的患者及时启动抗纤治疗。针对病因的治疗,举例说明即可,例如乙肝患者符合抗病*条件的需抗病*治疗,脂肪肝患者要降脂治疗(药物的或非药物的),等等。如上所述,排除干扰因素后,LSM达到9kPa时,可以开始抗纤治疗。治疗的同时,监测肝脏各项生化指标,全面评估各项治疗的效果,并每半年做一次TE检查,专门评估抗纤治疗的疗效。
2、常用药物及疗程
目前,抗纤治疗优势药物是中成药,临床上广泛使用的主要有扶正化瘀胶囊(片)、复方鳖甲软肝片等。《肝纤维化诊断及治疗共识(年)》推荐,抗肝纤维化疗程一般为6~12个月,或者更长的时间。
3、停药事宜
抗纤治疗是一项长期治疗、长期获益的治疗措施,但是仍有患者因各种原因希望停药。导致停药意愿的主要原因有经济因素;存在便秘或腹泻等不良反应,等等。如果LSM下降到正常范围后,1年内至少连续两次TE检查所获得的LSM都正常,且血清酶学指标及影像学指标稳定,腹水、上消化道出血等症状消失,可考虑停止抗纤治疗。但是停药后,需保持规律随访,以免病情反复。
肝脏纤维化在还没有进展到肝硬化阶段时,患者通常没有什么特异的感受,但损害却每分每秒在进行。只有尽早检测、规律随访,才不会错过逆转肝纤维化的时机,请每位患者认真对待,做健康的主人。
专家介绍
陆海英
主任医师,副教授
医学博士,硕士生导师
医院感染疾病科
●北京大学医学部传染病学系成员兼秘书
●中华医学会肝病学分会重肝学组委员、中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病协作组委员、中华医学会北京市肝病分会委员
●国家医学考试中心专家委员会成员
●医院学会肝病专业委员会重症肝病学组委员、医院学会肝病专业委员会病*性肝炎学组委员、?中国临床药理学与治疗学杂志?及?临床肝胆病杂志?审稿人。
●从事传染病临床、科研、教学工作二十余年,对病*性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝损伤、肝硬化合并症,中枢神经系统感染、胃肠道感染、发热待查等疾病的诊治有丰富的临床经验。
●参与完成国家十一五、十二五、十三五“艾滋病和病*性肝炎等重大传染病防治”重大科技攻关项目、国家计划、北京市科委重大项目等的科研工作,发表论文50余篇,参与编写专著或教材10余套。
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