自年12月以来，新型冠状病*（COVID-19）已对公共卫生构成重大威胁。临床实践和多项研究结果显示，除呼吸系统外，部分患者可有不同程度的肝脏生化学异常。但由于COVID-19为新发传染病，有关其合并肝损伤的报道多来自观察性临床研究，大多对基础肝脏疾病、临床用药等相关因素描述不详，目前在其定义、发生率、发病机制、临床表现及诊断和治疗等方面，尚存在较多的不确定性。
近日，中国医师协会消化医师分会联合中华医学会肝病学分会，邀请国内有关专家、特别是在一线参加COVID-19诊断和治疗的肝病、传染病专家，总结分析现有文献资料并结合临床实践，编写了《新型冠状病*肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案》，以期更好地帮助指导临床医生抗击疫情。新版诊疗方案3月17日在线发表于《中华肝脏病杂志》。
注：本方案只是针对COVID-19合并肝脏损伤的预防和诊疗，有关COVID-19的诊疗请参考《新型冠状病*肺炎诊疗方案》（第七版）。
明确疾病定义，探讨可能发病机制
本版诊疗方案对COVID-19合并肝脏损伤进行了明确定义，即在COVID-19发生、发展及治疗和过程中出现的肝脏相关生化学检查明显异常，即丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）3×正常值上限（ULN），或总胆红素2×ULN，无论既往是否有基础肝脏疾病。
COVID-19合并肝损伤的可能发病机制包括：①直接*性作用；②新型冠状病*感染所致的应激与全身炎症反应；③COVID-19所致的肝脏缺血和低氧，可能是重型和危重型COVID-19患者出现肝损伤的主要机制之一；④原有基础肝病的激发或加重；⑤药物性肝损伤。目前认为，除病*本身可能导致肝损伤外，全身炎症反应、缺血缺氧再灌注损伤和药物因素可能是主要原因。另外，值得注意的是，新型冠状病*也可能侵犯其他组织和器官，如心脏、肾脏和肌肉，因而导致血清转氨酶及心肌或骨骼肌其他酶谱的升高，其中乳酸脱氢酶升高的发生率比转氨酶升高的发生率更高。
临床表现特征：血清生化指标异常，合并肝衰竭少见在COVID-19病程中，出现肝脏生化学检查异常的比例较高，但多数患者仅表现为反映肝细胞损害的ALT和（或）AST轻度升高，而反映胆管损伤的ALP和GGT多无明显升高。除伴有多系统器官功能衰竭的重型及危重型患者，尚未见本病引起肝衰竭的报道。有综述提到，伴有糖尿病、高血压的COVID-19危重型患者容易出现继发性肝损伤；而在轻型患者中，即使有基础肝病（如脂肪肝、病*性肝炎等），也很少出现肝功能异常或加重。
谨慎诊断，分清主次因素
本版诊疗方案强调，诊断COVID-19合并肝损伤，首先应识别肝脏生物化学指标异常，并区分其严重程度，特别是鉴别出严重肝损伤和急性肝衰竭，尽可能通过全面临床分析，分清主次因素。①COVID-19相关的急性肝损伤：ALT或AST3×ULN，或总胆红素2×ULN，且在排除其他器官组织来源的转氨酶增高的的前提下，可考虑COVID-19合并肝损伤。②COVID-19相关的急性肝衰竭：以胆红素升高（10×ULN）和PTA下降（40%）及出现II期以上肝性脑病为特征，具体请参照《肝衰竭诊治指南(年版)》。③低氧性肝炎：在有心功能衰竭、呼吸功能衰竭、休克等患者中，血清转氨酶在发病后12～48h内急剧升高，可超过20×ULN，恢复有效血容量和有效灌注或改善呼吸功能后1～2周内可降至正常，同时排除其他原因所致肝损伤。此外，还要注意基础肝脏疾病加重和药物性肝损伤的鉴别诊断。
关于COVID-19合并肝损伤的预防
诊疗方案不建议预防性应用保肝降酶药，积极治疗COVID-19，正确治疗基础肝脏疾病。如慢性乙型肝炎患者接受长期抗病*治疗者，不可停药；需要用激素治疗者，宜同时接受高效低耐药抗乙型肝炎药物（如恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）抑制乙型肝炎病*从而预防HBV再活动或乙型肝炎发作。对有任何原因所致肝硬化特别是失代偿期肝硬化的患者，应注意其相应的基础治疗。尽量精简治疗药物，并监测肝脏相关生物化学指标，以便及时发现可能出现的肝损伤。
针对原发病，综合治疗
关于COVID-19合并肝损伤的治疗，首要是针对原发病COVID-19的治疗，并结合其他器官损伤分级，给予综合治疗。
对于轻度肝脏生化学异常者：主要针对COVID-19治疗，伴有轻度肝脏生化异常者，应积极治疗原发病，包括支持治疗、及时给予氧疗并监测疾病进展。
急性肝衰竭患者：加强病情监护，积极给予对症、支持治疗，推荐肠内营养，纠正低蛋白血症；病因明确者，应给予相应治疗。具体参照《肝衰竭诊治指南(年版)》处理。
急性肝损伤者：应尽可能分析判断其可能的原因并采取相应措施，同时密切监测ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、PTA（INR），以及时识别急性肝衰竭的发生。对于诊断为低氧性肝炎者，应加强循环和呼吸支持；对于怀疑药物性肝损伤者，应考虑停用或减量可疑药物，具体参照《药物性肝损伤指南》处理。
同时，诊疗方案提出，可以酌情选用成分相对清楚、作用机制相对明确、质量控制规范可靠的具有抗炎、退*作用的保肝类药物，但其总类不宜过多（一般不超过2种）。据研究显示，一种人体生理活性分子，即腺苷蛋氨酸（SAMe）可通过抗氧化、解*、保护细胞膜，修复肝内胆管、抗纤维化等多种机制降酶、退*，使患者“长期”获益，因此受到多项指南明确推荐。同时，SAMe可循内源性S-腺苷蛋氨酸的途径代谢，生成内源性GSH（谷胱甘肽），在早期即显著增加肝细胞有丝分裂活性，强效快速退*，更加安全有效。
临床实践表明，轻型、普通型COVID-19患者的肝脏生化学异常往往在本病康复后自然恢复，低氧性肝炎在循证和呼吸功能改善后也大多能恢复。期待新版诊疗方案可以帮助临床医生积极预防、及时诊断和有效治疗COVID-19相关肝损伤，同时随着对本病的认识提高和临床研究证据积累而对方案进一步修正和完善。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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