北京治疗白癜风的专业医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html徐光华
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乙型肝炎在全球以表面抗原（HBsAg）阳性率差异分为高、中和低流行区，我国1~59岁人群约为7.18%。慢性乙型肝炎（CHB）部分进展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），在我国属乙类传染病。随着乙肝疫苗的广泛接种，低龄人群HBsAg阳性率显著下降；干扰素-α、核苷（酸）类似物(NAs）的临床应用，明显延缓了CHB病情进展，进而使肝纤维化逆转、HCC发生率减低，改善了CHB患者的生活质量，延长了生存期。
世界各国和国际肝病学术组织（AASLDEASLAPASL）相继出台了多版乙肝指南，就CHB诊治、预防、管理等多方面提出推荐意见并适时更新之。中华医学会肝病及感染病学分会结合国内乙肝防治现状，及时发布了中国CHB防治指南更新版，促使广大肝病及感染病科医师更加规范地筛查、监测、治疗和随访CHB患者。临床医生在学习、理解、应用上述指南的过程中有时会产生一些困惑，尤其是如何深入理解准确把控抗病*治疗指征，即哪一类患者或处于CHB自然史那个阶段的患者需要抗病*治疗，我们做了一些探索，提出了几点拙见，供大家参考。
一．乙肝抗病*治疗指征
（一）如何理解HBVDNA持续阳性
从定量聚合酶链反应（PCR）及高敏PCR技术检测HBVDNA相继用于乙肝抗病*治疗药效判定以来，其检测下限及单位如拷贝/mL、IU/mL与40IU/mL、20IU/mL、10IU/mL、未检测到HBVDNA靶分子（notdetected）等多种形式，使临床医生较难认知阳性结果。未来指南更新时可否补充采用哪一种技术，达到怎样的程度方可视为HBVDNA阳性。HBVDNA检测间隔多长时间为适，监测多久为“持续”，这些细节问题的解决可使指南更具操作性。
（二）准确理解肝纤维化程度在抗病*指征中的意义
无论是AASLD、APASL、EASL还是版中国CHB防治指南，在抗病*治疗指征中，对肝活检结果均给予足够篇幅的论述和推荐，特别是中国指南中“明显”肝纤维化的界定≧F2已被广泛应用。针对肝纤维化，近期有学者论述，F0即无纤维化，F1指汇管区纤维化但无纤维间隔，F2指汇管区纤维化并见到纤维间隔，F3指汇管区与中央静脉之间形成桥状间隔，F4为肝硬化。可否将中国指南抗病*指征中的“明确”肝纤维化，理解为≧F1，值得商榷。
（三）新近指南的更新意见不断完善抗病*治疗适应证
AASLD更新指导推荐意见，在急性乙肝患者中若出现病程拖延、肝衰竭或肝衰倾向时，选用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）抗病*治疗直到HBsAg清除为止，行肝移植者疗程不确定，转慢性者按CHB对待。
所有HBsAg阳性肝移植者都应接受NAs预防治疗，不应单用HBIG，选用ETV、TDF或TAF；合并HDV或HIV感染者、依从性差者最好采用NAs和HBIG联合方案；所有HBsAg阴性，接受HBsAg阴性，但抗-HBc阳性供肝者，应给予ETV、TDF或TAF治疗；均应终身治疗。
对于HBeAg阳性的2-18岁儿童ALT正常者不推荐抗病*治疗。干扰素α-2b可用于1岁以上，儿童在2岁以上推荐ETV，5岁以上推荐聚乙二醇干扰素，12岁以上推荐TDF。
二．判定免疫清除期
（一）“三三”认知，终身管理
慢性HBV感染自然史可粗略划分为HBeAg阳性、HBeAg阴性、HBsAg阴性三个阶段，进一步可分为免疫耐受、免疫清除、免疫控制、免疫逃逸、乙肝康复和免疫激活（隐匿性乙肝）六期。
其中处于免疫耐受、免疫控制和乙肝康复期的患者受宿主、病*、药物干预等因素影响存在疾病活动风险，均为监测对象，简称为“三期监测”。
免疫清除、免疫逃逸和免疫激活期均须抗病*治疗，简称为“三期治疗”。
在HBeAg阳性阶段的免疫耐受期与免疫清除期之间，HBeAg阴性阶段的免疫控制期与免疫逃逸期之间以及HBsAg阴性阶段的乙肝康复期与免疫激活期之间容易产生误判，简称为“三个误判”。
一旦感染HBV，即使已进入乙肝康复期，在深度免疫抑制或化疗药物作用下，均存在疾病活动风险，故须终身管理。
（二）临床确认免疫耐受期存在较大偏差
我们将年9月至年3月，住院的ALT2×ULN的HBeAg阳性慢乙肝患者例，知情同意后行肝活检术。免疫耐受期肝穿确诊组设定为A＜2且F＜2，临床误判组为A≥2或/和F≥2。排除合并其他嗜肝病*感染、自身免疫性肝病、药物性肝炎及其他影响肝脏功能的相关性疾病。慢乙肝和肝脏病理学诊断标准参照我国版CHB防治指南，所有患者未使用过任何抗病*药物。结果有例患者（61%）病理诊断为A0F1、A1F0、A1F1，符合免疫耐受期改变，例患者（39%）病理诊断为A2F1、A1F2、A2F2、A2F3、A3F2、A2F4，显然已进入免疫清除期，后者应尽早给予抗病*治疗。
（三）客观指标综合评估有助减少误判
我们对上述两组的生化学（ALT、AST）、免疫学（HBsAg、HBeAg）、病*学（HBVDNA）和影像学（LSM）数据进行了统计学分析，均存在显著性差异，各指标有益于区分免疫耐受与免疫清除期，尤其是HBVDNA、HBsAg、HBeAg三者联合考量意义较明显。
三．判定免疫逃逸期
（一）临床辨别免疫控制期与免疫逃逸期同样有难度
我们将年1月至年2月，住院的ALT2×ULN的HBeAg阴性CHB患者例，知情同意后行肝活检术。免疫控制期肝穿确诊组设定为A＜2且F＜2，临床误判组为A≥2或/和F≥2。排除合并其他嗜肝病*感染、自身免疫性肝病、药物性肝炎及其他影响肝脏功能的相关性疾病。CHB和肝脏病理学诊断标准参照我国版指南，所有患者未使用过任何抗病*药物。结果74例（58.3%）病理诊断为A1F0、A1F1符合免疫控制期改变，53例（41.7%）病理诊断为A2F1、A1F2、A2F2、A2F3、A1F3、A2F4，显然已进入免疫逃逸期，后者应尽早给予抗病*治疗。
我们也对99例ALT≥2×ULN的HBeAg阴性CHB患者进行了相应的探索，结果52例（52.5%）病理诊断为A2F1、A1F2、A2F2、A2F3、A1F3、A2F4，确诊为免疫逃逸期，而47例（47.5%病）理诊断为A1F0、A1F1、A0F0、A0F1，产生误判，尚处于免疫控制期，系监测对象。
（二）部分客观指标有助确诊免疫逃逸期
我们将上述例HBeAg阴性慢性HBV感染者肝穿检查病理结果按A＜2且F＜2（例）及A≧2和/或F≧2（例）设定为免疫控制期组与免疫逃逸期组，就免疫学（HBsAg）、病*学（HBVDNA）、生化学（ALT，AST）、影像学（LSM）量值统计分析，提示用（高敏PCR检测）HBVDNA载量、ALT和AST水平以及LSM值区别免疫控制期与免疫耐受期有一定价值，HBsAg定量也存在该趋势，宜扩大样本验证。
（三）HBsAg水平与临床治愈
在慢性HBV感染自然史中，最接近临床治愈目标并且具备抗病*指征的阶段当属免疫逃逸期，这部分患者尽早治疗，更接近HBsAg阴转目标，可提升临床治愈率。尚有提出部分治愈概念，即停药后ALT复常，HBeAg血清学转换，外周血HBVDNA清除；完全治愈即进一步达到cccDNA清除；完全清除治愈（
