病情简介：年9月5日，原告因“间断肝区不适1年半”进入被告处进行住院治疗，诊断为：“活动性肝硬化”。为进一步确诊，原告于年9月18日行肝脏穿刺术，术后，原告出现肝出血的一系列症状体征，被告予以一系列抢救、手术和常规治疗后，原告生命体征恢复正常范围。
法院审理：天津市天盾法医司法鉴定所，于年1月14日作出津天盾临床鉴字第号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书对于诊疗过程作如下分析：
1，患方以活动性肝硬化之诊断入院治疗，为进一步明确诊断，准备行肝脏穿刺术，相关的化验及检查结果显示，无肝脏穿刺禁忌症，操作前向患者本人进行了特殊检查告知义务，患者本人已在知情同意书上签字确认。肝脏本身血供丰富，肝脏穿刺操作为有创性检查，术后出血为常见并发症之一，但大多数为少量出血，一般经卧床休息、补液、止血等常规治疗后停止出血，可自行恢复。若穿刺损伤到局部大血管就可能发生大出血(属少见情况)。
2，原告在年9月18日完成肝穿刺操作后，于13:20出现出汗、胸闷、恶心、腹部不适、血压下降至80/50mmlg等症状和体征，血红蛋白由术前g/L逐渐下降至g/L、g/L，至9月20日下降至65g/L，床旁B超提示腹腔积液，经多次大量输血后，病情才趋于稳定，上述病情经过提示此次穿刺损伤到较大血管的可能性大，并造成大出血。
3，为避免在穿刺过程中出现损伤大血管的情况发生，临床在进行肝脏穿刺术的操作过程中，都需在超声定位引导下完成，以达到尽可能避免损伤大血管的目的。医方在9月18日(肝穿刺当天)8:46分医嘱记录单中有超声导向穿刺的超声申请单的医嘱记录，但未见相应的超声结果报告。病程记录(年9月18日12:40)虽有“超声引导”的记录，但未见关于彩超定位及对穿刺点定位的相关记载。操作过程中仅记载“以肝穿针穿刺，进针3.5cm，按下扳机，拔出肝穿针”，未见穿刺定位、进针部位(从第几肋间进入)、进针方向等，以及如何避开血管的相关记载。因此，根据此次肝脏穿刺术的相关记录，不能排除医方在穿刺时未按操作规范进行准确定位和进针，从而造成损伤较大血管，继而发生大出血的可能。
4，原告在出现大出血后，被告先行补液止血、观察内科治疗，保守治疗无效后进行开腹手术止血，术后未能完全止血，继而采用动脉造影介入栓塞术止血，最终达到完全止血，病人生命体征逐渐平稳。抢救过程符合诊治步骤及常规。
该鉴定报告对于医疗行为与损害后果之间的因果关系作如下分析：被告在对原告行肝脏穿刺活检的操作过程中，损伤了较大血管造成大出血，因病案中未见超声引导下关于准确定位、穿剌部位、进针方向等的详细、具体记载，故不能排除被告在操作过程中存在缺陷，其与原告所受损害结果之间存在因果关系，医方过错的参与度为主要作用。原告肝出血，行剖腹探查+肝脏止血、介入栓塞手术治疗，依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.4.2条之规定，评定为十级伤残。原告肝出血，行手术治疗，依据GA/T-《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.2.2条之规定，其误工期评定为天，其护理期评定为60天，其营养期评定为90天。
本院确定由被告对原告的合理损失应承担90%的赔偿责任，计.8元。
简要分析：肝脏穿刺术的目的是进行肝脏组织活检，是直接了解肝脏组织病理变化的重要方法，以协助临床诊断及治疗。《肝脏穿刺活检湘雅专家共识》明确要求肝脏穿刺活检应由有经验的医生在彩超或CT引导下完成。肝脏本身血供丰富，肝脏穿刺操作为有创性检查，风险较大，被告操作前履行了特殊检查风险告知义务，肝硬化疾病造成肝脏合成凝血因子的能力下降、纤维化程度增加，与肝脏出血后出现凝血功能障碍有关等因素，虽然这些是患者自身因素，但不能使医方对自己的过错免责。医方是否在操作中进行了B超引导，只有术者自己知道，病历中没有记录，视为无B超引导，违反操作规范，发生严重后果，承担相应的赔偿责任理所当然。