提示：本案以及本
翁某某，男，72岁，罹胆汁返流性胃炎，间断性易泛酸水10年，食纳后消化迟钝2年，余无异常。
一诊：年4月6日星期六
一次过餐冷食之后，餐后1小时脘痞、烧心、泛酸与嘈杂、呕吐二个月。从此，餐后或食甜纳凉风则依次加重，饥则依次减轻。尤其胃脘喜暖，得温则脘痞减轻，胃部受凉或吸入冷空气脘痞陡然加重，随即呕吐即发。食量减少，忧心是否胃癌。查仍为胆汁返流性胃炎伴浅表性胃炎，遂寻中医治疗。
刻诊：精神尚可，但餐后嗳气不减，酸气从心下上冒至咽喉部，涌涌而出，随即胸脘嘈杂难耐；胃脘柔软、触之痛，且寒气逼人，口干、口苦、口臭，喜温饮，纳差，大便稀溏日二三行，腹不胀痛，舌暗紫苔薄*腻，脉弦细滑。
此太阴阳虚，寒热错杂于中焦，气机升降失常、升多降少，柴胡半夏泻心汤合旋复代赭石汤加减：姜半夏15g*参10g干姜10g炒*芩10g*连3g吴茱萸3g旋复花10g（包煎）代赭石10g炙甘草5g全瓜蒌30g（打）陈皮10g桂枝10g蒲公英30g姜*10g生姜6片：7剂，每天1剂，水煎服。
二诊：年4月13日星期六
嗳气泛酸大减，食纳增，脘痞去，餐后烧心减和口干、口苦、口臭轻过半，大便稀溏日一二行，但矢气和排便后，整个肠胃舒泰，精神倍增，但仍有胸脘嘈杂，得食则减，食后又嘈，舌淡紫苔薄白略*腻，脉弦细。
既效，击鼓再进，上方去旋复花、代赭石；减全瓜蒌15g、姜半夏10g；加炒白术10g*参10g：7剂，水煎服。
三诊：年4月20日星期六
嗳气泛酸等症全然消失，但仍食后稍有胸脘嘈杂，舌淡紫苔薄白，脉弦细。
予香砂理中汤加减：干姜10g*参10g炒白术10g炙甘草5g香附5g砂仁5g（后下）茯苓10g香橼皮5g：6剂，水煎服。并注意膳食等生活调摄。
药后嘈杂彻底消失。随访半年，泛酸也未再。
1、用好半夏泻心汤：半夏泻心汤是一首治疗胃肠疾病的最常用效方之一。如何用好这个方，需要理论支撑，更需要临床经验。结合本案，理论上要弄明白半夏泻心汤与*连汤应用的区分，临床上要积累使用本方经验。
半夏泻心汤的主证有心下“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”（条），“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”《金匮·呕吐哕下利篇》等。可见，张仲景眼中半夏泻心汤主证有三：一是心下痞，二是呕吐，三是肠鸣。结合甘草泻心汤的“其人下利日十数行，谷不化，腥腹中雷鸣，心下痞硬”，则半夏泻心汤所指之肠鸣就包含了下利。而心下痞之甚是心下痞硬，再进一层就是心下痞痛或干脆就是心下胀痛，仲景无非强调其所治是无形之气痞结于心下，而强调心下痞是半夏泻心汤的主要适应证。因而痞、胀、硬、痛、呕、哕、噫、鸣、利都是半夏泻心汤的消化系统适应证。
本案虽呕吐重，但症状先后顺序是痞在前，呕吐和泛酸在后，而且心下痞的轻度决定着呕吐泛酸的程度。只要痞满解决了，后二者容易解决。
但要用半夏泻心汤还需要有湿热或实热的一面，本案口干口臭，舌*腻即是，所以用半夏泻心汤。
首诊重用生半夏并合旋复代赭汤是针对呕吐。合左金丸是针对泛酸，这些皆为治标而设，故一诊一经取效，二、三诊相继去之。而理中丸善后更是回到治太阴阳虚之本上。
2、吞酸与嘈杂治疗体会：本案吞酸与嘈杂并有，尤其嘈杂至三诊才彻底解决，宜加分析。吞酸与嘈杂往往同时并见，而且多数性属肝胃郁热，或寒热夹杂，前者清肝，后都如左金丸、半夏泻心汤温清并用和辛开苦降，多可相继解决。但相对来说，吞酸好治些，因为还可配伍制酸药，包括本案所用的姜*，温而不燥，行而不破，是治疗胆胃返流炎所引起的泛酸一味治标效药。嘈杂有些并不能随泛酸消失而消失。尤其是饥则嘈杂、得食则减、食后又嘈杂者，当辛开苦降和寒温补用之后无效时，多因太阴阳气不足，腐熟无权，食物因积寒不化亦可表现为胸胃嘈杂。当此之时，可用香砂理中汤、香砂六君子汤，或*芪建中汤，脾气健运，则嘈杂有望消逝。本案三诊用理中汤取效即是例证。
3、何以要用小柴胡汤？从二方面去理解，一是《伤寒论》条说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。从本条可知外感病小柴胡汤证能演变成半夏泻心证，那么在其演变过程中，半夏泻心汤如心下痞已成，但口苦、心烦、纳差等小柴胡汤仍在的柴胡泻心汤（小柴胡汤和半夏泻心汤合方）证也是常用。外感病如此，杂病中更是如此。在临床诊治胃痛、胃胀、胃痞中，用柴胡泻心汤证要比小柴胡汤或半夏泻心汤证更多。本案即是如此。二是胆汁返流性胃炎的呕吐、泛酸、呕吐等胃气上逆之证，既要旋复花、代赭这和胃降逆，又需柴胡之轻举畅达，一升一降。另外柴胡和*芩是小柴胡汤的主药。尤需柴胡之辛升少阳清气，*芩之苦降而泄胆热。如此升降相才合“中焦如衡，非平不安”之意。
曾庆明
省名中医、市名中医
医院院长
主任中医师教授博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领*人物
擅长治疗：内科、妇科、男科、老年科、五官科、皮肤科常见病和多发病。其中，“四高”（血压高、血糖高，血脂高，尿酸高）、冠心病、甲状腺疾病（甲状腺结节、甲亢、甲减）、支气管疾病、肿瘤（含息肉、囊肿、增生、硬化、纤维化、结石、脂肪瘤、肿大等有形积块）的消除，以及失眠（含焦虑症与抑郁症）；妇科的不孕症、月经病、习惯性流产，卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、输卵管堵塞、更年期综合征、慢性妇科炎症；男科的男性不育、前列腺增生症、以及性功能障碍；老年科的老年脑病（痴呆、中风后遗症）和肠胃疾病等，临床经验丰富！预约挂号预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇