患者案例乙肝治疗不及时发展成肝硬化, - 肝纤维化

TUhjnbcbe - 2021/3/12 10:49:00

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替诺福韦(TDF)长期抑制乙肝病*可诱导肝纤维化消退，反复测定肝硬度(LS)可提示肝纤维化的改善。

本文通过长期接受TDF治疗的慢性乙型肝炎(CHB)合并肝硬化患者的变化来评估LS改善的预测因素。以-年间在韩国首尔延世大学医学院Severance医院或韩国城南ChaBundang医学中心接受TDF作为一线治疗的经组织学证实的慢性乙型肝炎肝硬化患者为研究对象，在基线和治疗3年后重复LS和受控衰减参数(CAP)测量。其中，在排除了发生肝癌或肝脏失代偿的患者，或因为由于肝脏解剖结构的改变，LS测量失败的患者，以及随访脱落患者。最终，名(平均年龄51.4%，男性64.9%)在基线和TDF治疗3年后接受LS和受控衰减参数(CAP)测量的患者被选为分析对象。

肝脏硬度的改善被定义为LS值≥从基线下降30%。研究结果显示：经TDF治疗3年后，LS值明显改善(由14.7kPa降至8.6kPa，P0.)，96例(73.3%)患者LS值改善。与LS改善相关的预测因素是低体重指数(BMI)、HBeAg阳性和基线时低CAP值。在多因素分析中，低体重指数是与LS改善独立相关的单因素(优势比0.，95%CI0.~0.，P0.)。体重指数＜23.5的患者实现LS改善的几率是体重指数＝或≥23.5的患者的1.96倍(90.1%：46.0%，P=0.)。高BMI是阻碍慢性乙型肝炎合并肝硬化患者长期接受TDF治疗后纤维化改善的单一显著因素。

研究指出在病*学应答之后，未来与肝脏相关的并发症和肝癌的风险仍然取决于剩余的纤维化负担。长期的TDF治疗对肝硬化CHB患者的LS有改善作用。较低的BMI是唯一与LS改善独立相关的因素，应鼓励改变生活方式和减少BMI，以促进纤维化的改善。同时，需要进一步的研究来探索不同代谢因素在改善纤维化中的相对重要性，以及控制这些因素是否可以导致更高的纤维化逆转比率。

摘译自ChonYE,JungKS,HaYJ,etal.Highbodymassindexhindersfibrosisimprovementinpatientsreceivinglong‐termtenofovirtherapyinhepatitisBvirus‐relatedcirrhosis[J].JViralHepat,,27(11)：-.

福建中医药大学级中西医结合临床研究生蔡秀媛报道（指导老师：唐金模）

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TUhjnbcbe - 2021/3/12 10:49:00

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肝癌是我国发病率第四位、死亡率第二位的恶性肿瘤，全世界每年超过50%新发和死亡的肝癌病例均发生在中国，据调查研究发现，约85%的肝癌患者具有乙肝病*感染的背景。为什么全世界超过一半的肝癌患者发生在中国？中国的肝癌患者和西方国家肝癌患者到底有何不同？这个困扰国内肝病学界的谜团如今被中科院樊嘉院士团队解开了。中科院樊嘉院士及其团队首次揭秘中国人肝癌分子分型“密码”10月3日，国际顶级生物医学期刊《细胞》刊登了中国的一项研究成果，由医院中国科学院院士樊嘉教授领衔的团队，在历时3年后发现了最新的中国肝癌突变谱。该项名为“乙肝相关肝细胞癌的整合蛋白质基因组学特征”首次揭示了我国肝癌与西方肝癌突变谱的差异，并将肝癌患者按照分子分型分为代谢驱动型、微环境失调型和增殖驱动型，并提示分子分型未来将代替目前临床肝癌常用的表象分型，为肝癌个体化精准治疗带来新希望。35%的肝癌样本中含有中草药马兜铃酸诱导的基因突变“指纹”研究同时发现，在我国肝癌的突变谱里，含有马兜铃酸诱导的基因突变“指纹”相当明显，有35%的肝癌样本里检测到了马兜铃酸诱导的基因突变“指纹”，蛋白质组数据也检测到了由马兜铃酸基因突变“指纹”编码的变异蛋白。也就是说，临床研究样本中至少有35%的肝癌患者，之前服用了中草药马兜铃酸的治疗，并且在肝癌细胞中检测到了马兜铃酸诱导的突变基因。其实早在年，国际癌症研究机构就已经正式将马兜铃酸列为I类致癌物并限制其使用。刊登在《科学-转化医学杂志》的一篇研究也曾指出，通过基因测序等手段发现，我国台湾和大陆地区肝癌病例样本中“马兜铃酸指纹”突变比例高达78%和47%，远高于西方国家。乙肝患者往往认为中药能保肝，殊不知保肝降酶治标不治本，部分中药还能致癌很多国内的慢乙肝患者把中药当成了救命稻草，他们往往认为中药比西药副作用更小，慢乙肝患者滥用中草药治疗的现象屡见不鲜。殊不知，保肝降酶根本治标不治本，部分中药比如马兜铃酸还可能加速肝癌的发生和发展。除此之外，由中药导致的急性药物肝损伤的比例正在迅速上升，安徽医院消化内科主任医师许建明教授及其团队发现，中草药已经居肝损伤可疑用药的首位，达47.5%，远高于第二位的抗生素（7.5%）。慢乙肝患者肝癌发病率是健康人群的倍，《中国慢性乙型肝炎防治指南》明确指出，慢乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制乙肝病*复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，阻止肝癌的发生，改善慢乙肝患者的生活质量和延长生存时间。因此，慢乙肝患者预防肝癌的发生，积极有效的抗病*治疗是关键。新指南按照强效低耐药原则，将TAF和TDF列为一线用药版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》按照“强效低耐药”的原则推荐了慢乙肝的一线用药，比如丙酚替诺福韦（TAF）和替诺福韦酯（TDF），原来使用的药物比如拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定即使没有发生耐药也应该换用低耐药药物治疗。恩替卡韦（ETV）也被新指南推荐为一线用药，但是通医院医院的调研结果来看，恩替卡韦发生耐药的几率在年攀升至17.1，尤其对拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定耐药的患者，更容易发生对恩替卡韦耐药。因此，新指南建议如果出现对拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定耐药的患者，推荐换用丙酚替诺福韦（TAF）或替诺福韦酯（TDF），毕竟TAF和TDF截止到目前为止没有发现耐药的记录。同样，对于使用恩替卡韦（ETV）超过一年的患者，新指南建议应该进行乙肝DNA高敏检测（检测下限≤20IU/ml）,如果发现ETV耐药，应及时更换TAF或TDF。因此，TAF和TDF目前是慢乙肝患者安全的首选药物，对于那些年纪较大（50岁以上），或者合并高血压、糖尿病的慢乙肝患者，推荐选择TAF，因其对肾脏和骨骼安全性更好。参考资料：重大突破

医院樊嘉团队新突破刊《细胞》：揭示我国肝癌突变谱特点，分子分型可精准提升疗效。丙酚替诺福韦（TAF）详情请扫描

TUhjnbcbe - 2021/3/12 10:49:00

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　　后来侯先生通过熟人介绍来济南找我就诊，我根据病情初步分析，患者并未对恩替卡韦出现耐药，之所以发展成肝硬化，是因为前期一直处于放任不管的状态，3年前才开始服抗病*药，这期间肝脏已经受损，并出现了纤维化。通过相关检查并结合中医四诊，我专门为他制定了中西医结合的治疗方案，抗病*药物仍采用恩替卡韦，另外中药辨证施治为主，西药保肝为辅，疏肝解郁，健脾养胃，清热解*，软坚散结等，同时提高患者机体免疫力，保护肝细胞，协助提高自身抗病*的能力。到现在治疗了3个月的时间，患者病情已明显好转，复查时B超显示肝脏形态、密度等得到改善，患者从肝硬化代偿期逆转为慢性肝炎状态，身体各种不适症状均得到明显改善。为什么肝脏会越来越硬呢
　　肝硬化是一种慢性肝病，可以由多种原因引起，在我国肝硬化的主要原因是由病*性肝炎引起的。肝脏本身代偿能力强大到超乎我们的想象，把一个人的肝脏切除80%，残存的肝脏照样可以发挥正常的功能。肝脏是由肝叶组成的，切除一片正常的肝叶一年以后，剩余的肝脏仍然可以恢复以前的重量。
　　但如果在病理因素的情况下，比如肝炎病*的破坏或者长期大量饮酒对肝细胞的损伤，肝细胞就会变性，然后发生坏死。如果这些病因不能得到及时的控制，即使肝脏拥有强大的再生能力，再生的肝细胞也难以恢复以前的原貌。想恢复到之前正常的肝结构已经不可能了，因为无规则的结节已经形成。变硬的肝脏还能重新逆转吗

　　对于已经变硬的肝脏，如何能让它再重新变软呢?首先需要消除病因，如果是病*性肝炎造成的肝硬化，还是要积极的抗病*治疗，如果是酒精导致的，就要及时戒酒，避免肝脏再遭到破坏。在控制和消除病因的基础上，采用中西医结合的方式来软肝散结，打破屏障，改善肝脏内部被破坏的组织结构，让肝脏内部的血流更通畅，以此让肝细胞大量生成和修复肝功能。肝硬化早期患者通过治疗一般可得到有效的逆转，肝硬化晚期患者，可改善症状，消除并发症，肝功能可得到部分逆转，所以此时的科学系统治疗对康复有积极的意义。
　　长按